基于ADDIE模型的混合式教学在重症监护室新护士培训中的应用研究

吕露露，杨 娜

由于护理人员的持续短缺和病人需求的增加，新护士往往入职后立即投入紧张的临床护理工作，而重症监护室(ICU)病人病情危重且复杂多变，新护士必须迅速掌握专科护理技能和评判性思维能力。新护士是指毕业后进入临床工作1年内的护士[1]。新护士培训是护士入职后继续教育的重要开始，也是帮助新护士顺利完成从护生到护士角色转变的重要环节[2]。研究发现，新护士在沟通能力、评判性思维能力、领导和组织能力等方面有待提高[3-4]，其专业素质的高低直接影响到护理质量及病人安全[5]。因此，采用何种有效的临床教学方法，使新护士快速适应ICU护士角色，是临床教学首先需要解决的问题。虽然目前有多种形式的培训模式，但实施培训过程中未注重新护士的个人意向与需求[6]。ADDIE模型是一套由美国福罗里达州立大学的教育研究中心设计开发的教学培训模型，包括分析(analysis)、设计(design)、开发(development)、实施(implementation)和评估(evaluation)5个环节，该模型具有系统性和针对性，以学习者需求为导向，避免了培训的片面性和盲目性，体现了以“学习者为中心”的教育理念，保证了培训的质量[7-8]。该模型已在国外不同的护士培训课程中显示出有效性和可行性[9-10]。以往ICU新护士培训形式主要采取传统面授和带教跟班方法，培训方式单一、缺乏系统化和同质化，使得新护士专科知识和技能掌握不全面[11]。混合式教学是一种线上线下结合的授课方式，在传统课堂面授教学(线下教学)的基础上，依托人工智能技术和网络平台，将“互联网+”(线上教学)深度融入理论和实践教学[12]，突破传统教学对学习时间和空间的限制，实现线上线下教学的优势互补。因此，本研究基于ADDIE模型进行教学设计，通过开展线上线下混合式教学，探讨其在ICU新护士规范化培训中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年8月—2021年7月在某三级甲等医院外科重症监护室(SICU)轮转的76名新护士作为研究对象。纳入标准：①入职工作时间在1年以内；②自愿参与本研究；③通过护士执业资格考试。排除标准：因外出学习、休假等无法参与培训者。SICU分为2个病区，共20张床位，同一科室主任和护士长管理。将76名新护士采用随机数字表法分为试验组和对照组，每组38人。对照组男3人，女35人；年龄21～26(22.05±0.84)岁。试验组男4人，女34人；年龄21～25(22.29±0.96)岁。两组新护士一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 教学方法

1.2.1 对照组 采用传统教学模式培训3个月，培训包括两个方面。①岗前培训：培训内容为介绍ICU工作布局环境、科室人员构成及分工、常规护理和ICU专科护理操作技术、ICU常见设备仪器的使用等。②入组培训：站护士长一对一将新护士随机分配至临床教学老师，新护士随临床教学老师入组上岗工作，老师随机向新护士现场讲解并示范临床操作步骤，新护士以听和看为主，在练习的过程中老师给予指导，有问题可向老师请教，最后进行抽签考核。

1.2.2 试验组 采用基于ADDIE模型的混合式教学，即通过分析、设计、开发、实施、评价5个步骤开展线上线下混合式教学3个月，具体内容如下。

1.2.2.1 分析 分析阶段作为整个培训过程的首要环节，是整个培训工作的基础。从教学对象、教学环境和教学内容3个部分进行分析。①教学对象：本次培训对象为新入职护士，临床实践工作经验少，对于知识的转换和应用能力比较弱，但其对自身职业期望值高[6]。②教学环境：混合式教学环境包括网络学习环境和临床教学环境。网络学习环境在“钉钉”网络平台上实现。将教学的中心从教师转向学生，改变了由单纯接受知识、与教师交流少的学习方式，变为学生学习具有很大自主性和自由度的模式。传统临床教学环境的理论授课及操作示教已不能满足临床护士的需求，本研究采用情景模拟教学法作为临床教学方法，通过强烈的代入感增强新护士的参与感和主观能动性。③教学内容：在文献回顾的基础上，通过分析以往新护士临床带教工作中的问题，对本次新护士在培训前先以调查问卷形式来分析学习需求和基础。分析结果发现，新护士对抢救配合技术、病情观察及处置能力、护理文书书写和危重病人抢救与护理的需求最大[13]。因此基于新护士需求设计教学内容，包括ICU病人常见临床症状、ICU常见的典型疾病及手术方式、症状及身体评估体系、护理操作技术、抢救配合和应急处理流程等，注重理论与实践相结合，以培养新护士实践能力、病情观察能力、沟通能力、应急能力、分析和解决问题的能力。

1.2.2.2 设计 教学媒体方面，拟采用钉钉网络平台作为知识传递的通道，并采用线上和线下混合式教学为教学活动的组织方式。钉钉网络平台能体现“学生为主体”的教学理念，强化了教师的线下课堂教学引导和学生线上的自主学习能力。教学方法方面主要应体现以下几个方面：①运用任务驱动教学，在课前布置学习任务，让新护士带着问题去学习，以探究式的任务来激发和维持新护士的学习兴趣。②采用案例分析法，让新护士在案例分析过程中，通过积极主动的思考，理解和掌握所学内容。③采用思维导图进行成果展示，核心任务是在分析案例的基础上，以点带面，对所学疾病、症状等知识点进行整合、迁移和巩固，提高新护士评判性思维能力。④基于案例进行情景模拟，通过角色扮演，最大化还原临床情境，缩短理论与实践的差距，提高新护士专科操作能力、应对紧急状况的能力和沟通能力。

1.2.2.3 开发 开发阶段重在选择合适的教学资源，利用各种辅助资源，系统地展现出整个培训框架和体系。本研究选取具备教学资格的N3级护士作为临床教学老师，与站护士长和科护士长成立新护士培训小组，共同探讨开发培训大纲，确保培训效果同质化。该团队在新护士培训前完成了线上学习资源的开发和整理：①按重点和难点划分的教学课件，并配以图片，加强新护士对知识点的理解；②ICU常见护理操作技术微视频，每个视频控制在10 min内，短小精练、直观形象，可不受时间地点的限制，多次在手机上查看学习。对于特殊细节的展示，新护士大脑中只形成初步的印象，知识远未构建完整时，此时需要教师做线下示范演示；③以ICU常见专科案例为主建设的案例库，通过相关案例引出各专科所涉及的理论和应掌握的知识点，使枯燥、抽象的理论与实际应用紧密结合起来；④编制课后考核题库，以更好地让新护士掌握重难点问题，巩固教学效果，促进护士举一反三。

1.2.2.4 实施 以“互联网+”为背景，构建起课前、课中、课后三位一体的线上与线下教学优化模式。课前准备阶段：临床教学老师通过任务驱动教学，根据培训目标，通知新护士重温相关知识点，并在“钉钉”网络平台上发布授课课件，新护士自行观看，并利用周围学习资源，如查阅病例、请教临床老师、上网查阅资料、临床观察等途径完成学习。新护士通过自学，掌握相关知识点，并记录下有疑问的地方。课中授课阶段：采用案例与情景模拟结合的教学方法，教师根据新护士自学的内容，选择临床实际案例。在案例讨论过程中，教师可通过案例类比的方法，把护理知识点按一定类别、规律进行多种形式的反复联想和类比，将类似知识点有机联系起来，建立起一个较完整的知识体系。并依托情景模拟教学，在仿真的临床场景中将案例展示出来，提高新护士的学习积极性，使新护士对学过的知识加深印象和增强记忆，培养临床思维和实践能力。课后学习阶段：包括新护士的自主复习、反馈课堂中没理解的内容以及完成课后作业等内容。新护士选取临床案例为切入点，按照评估思路发散思维并提取关键词，一级一级分析，利用思维导图将零散的知识系统化和条理化，巩固学习效果。

1.2.2.5 评价 评价贯穿培训过程始终，包括学习效果评价和教学效果评价。通过线上问卷调查、线下考核等方式了解新护士能力提升效果、知识和技能的掌握情况。通过问卷调查或线下面对面访谈等方式，了解教学实施效果，对教学设计的各个环节进行反思，通过良性循环不断完善线上线下混合式教学模式。

1.3 观察指标

1.3.1 理论与操作考核 新护士培训小组根据培训内容编制考核试卷，分为理论和操作考核，满分均100分，新护士需面对面完成考核。①理论部分：试题从ICU考核题库中随机抽取，包括理论考核和病例分析两部分，≥80分为合格。②操作部分：实施情景案例的客观结构化临床考试，新护士采用抽签方式抽考1个案例，≥90分为合格。考官分别由护士长、总带教、护理组长代表组成。每人进行独立评分。

1.3.2 护士自主学习能力 本研究采用Cheng等[14]编制的护理学生自主学习能力量表评估新护士的自主学习能力，该量表包括学习动机、计划和实施、自我管理、人际沟通4个维度，共20个条目。各条目采用Likert 5级计分法,“非常同意”计5分，“非常不同意”计1分，总分越高表示护士自主学习能力越强。本研究采用理论中值进行得分比较，本量表为Likert 5级评分，理论中值为3分，共20个条目，因此60分为本量表总分的理论中值。若得分高于60分，则为高于中等水平；得分低于60分，则为低于中等水平[15]。本研究测得该问卷总Cronbach′s α系数为0.873。

1.3.3 教学满意度 本研究采取自行设计的满意度问卷调查新护士对护理教学的满意情况，问卷内容包括培训方法、培训质量、教师水平和自身能力4个方面，共10个条目，采用Likert 5级评分，每个条目分为“非常不满意、不满意、一般、较满意、非常满意”5个等级，1分表示“非常不满意”，5分表示“非常满意”。通过问卷星进行网络调查，总分越高表示满意度越高。

2 结果

2.1 两组新护士理论与操作成绩得分比较(见表2)

表2 两组新护士理论与操作成绩得分比较 单位：分

2.2 两组新护士自主学习能力量表得分比较(见表3)

表3 两组新护士自主学习能力量表得分比较 单位：分

2.3 两组新护士对教学的满意度比较 试验组护士对基于ADDIE模型的混合式教学整体满意度得分为(48.21±2.79)分，对照组护士得分为(40.76±3.61)分，两组比较差异有统计学意义(t=-10.056,P<0.001)。

3 讨论

3.1 以护士需求为导向，提高培训效果 ICU护士与其他临床科室护士相比，对专业知识及操作技能的要求更高。而新护士作为科室的新鲜血液，其业务素质和服务能力的高低影响着护理质量和病人的生命安全。因此，新护士的教学培训工作显得尤为重要，需要建立“以需求为导向，以岗位胜任力为核心”的护士培训制度，以提高新护士的业务素质和服务能力[16]。ADDIE模型作为一种实用的教学培训模型，使教育者能够在了解学习者的特征和需求基础上设计课程和安排教学方式[10]，挖掘阻碍教育发展的因素，弥补临床教学存在的不足，不断提高教学质量和效果。本研究结果显示，试验组新护士理论和操作考核成绩均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，与王青等[17]研究结果相似。本研究中，通过在分析阶段从教学对象、教学环境和教学内容3个方面系统分析了临床护理教学现状和迫切需求，以护士需求为导向，设计相应的培训课程和教学方法，课前、课中到课后各阶段环环相扣，构建了一套完整、系统、科学的培训体系，使得护理教学更加具有针对性和有效性，让新护士带着计划和问题参加培训，促进新护士将所学知识与临床实际护理紧密联系，更加系统深入地掌握专业知识和技能，提高其观察能力和分析能力[18]。教师则克服以往单纯面授教学方式，运用案例分析、思维导图、反思日记等多种形式进行学习效果的评价反馈和知识强化，利于新护士知识的巩固加深，提高培训效果。

3.2 基于ADDIE模型的混合式教学可提高新护士自主学习能力 快速掌握临床护理的知识和技能是新护士适应岗位需求、奠定工作基础的关键要素[16]。新护士面临由护生向护理人员的转变，尚没有形成理论构架和工作习惯，同时其教育背景和个人能力参差不齐，只有选择合适的培训方法，才能促进其尽快地适应工作岗位。本研究结果显示，试验组新护士自主学习能力得分及各维度得分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。分析可能的原因：①混合式学习克服了以往护理培训覆盖面较窄、培训学习难集中的问题，利用网络移动平台进行资源管理，使得新护士有计划地管理自己的学习行为，自主掌握学习进度，不受时间与空间的限制，从系统上轻松获取所需信息，遇到难点、疑点也可反复观看，将被动接受转化为主动学习模式，促进以“学生为主体”的个性化自主学习[19]，切合目前所提倡的学习型医院、学习型科室建设[20]。②基于ADDIE模型的培训模式，护士在课前可根据学习目标，利用线上资源自主学习，提前发现自己的薄弱环节，带着问题听课，有选择地将自己的注意力集中在难理解和有疑问的知识点上，提高新护士培训参与感，增强学习意愿。而教师在课中授课阶段可选择难易适中的案例，模拟临床情景，让护士成为学习的主体，实现“学、练、演、做”一体化教学，将知识点和互动环节相融合，促使护士主动去进行与案例有关内容的检索，激发新护士主动探寻知识的兴趣[21]，提高了护士的自主学习能力。

3.3 基于ADDIE模型的混合式教学可提高新护士的教学满意度 在传统培训过程中，护士是一个倾听者的角色，需要自己从中筛选和整合有效的信息，而且教学老师目的明确，按培训计划和流程实行，因此两者之间的互动相对较少，这在一定程度上会影响培训效果和满意度[21]。本研究结果显示，通过基于ADDIE模型的混合式教学不仅使学习更加有效，而且对新护士更有吸引力，教学满意度更高(P<0.05)。可能的原因：①传统教学模式以教师为主导，教学方式固化保守，易忽视学习者的学习特点和接受能力。而基于ADDIE模型的教学是一种基于学习者需求和目标的系统化教学模式，从开发和整理培训流程与计划、合理规划线上线下资源、推进教学工作安排到形成性评价反馈，形成闭环管理，使得临床护理教学工作更加人性化、规范化。②线上教学资源贯穿于课程的全过程，包含了丰富的学习资料，如操作视频、临床案例、课后习题等，将繁琐枯燥的知识转化为图片、视频等更有趣的形式，内容生动形象，提高了新护士学习参与度，帮助其构建知识网络，再次梳理相关知识，强化学习效果[22]。③基于智慧教育理念的教育教学创新发展已成为必然趋势[23]。“互联网+”教学模式实现了教育和医疗系统资源共享和分层教学[24]，充分调动了新护士对“互联网”“移动客户端”运用的积极性和灵活性，打破了传统授课时间、地点与渠道的限制，实现“可迁移式”网络授课体系，使得护士学习更加灵活、主动，提高其学习的积极性和热情度。

综上所述，在开展线上与线下混合式教学时将其与ADDIE教学设计模型的五阶段系统性优点相结合，可以较好地将传统临床教学和移动互联网在线学习优势互补，以学习者为中心，通过线上和线下，课前、课中、课后将学和教紧密融合，实现“讲、演、学、练”统一，有效激发新护士的自主性和积极性，促进了自主学习能力的提高，达到良好的培训和考核效果，提升了教学质量。