肺癌病人心理社会因素与创伤后成长的结构方程模型构建

左 炜，管 云

肺癌发病率和死亡率均居我国肿瘤首位，是最常见的恶性肿瘤[1]。癌症的确诊作为创伤性事件对病人及其家庭都是沉重的打击。伴随积极心理学的兴起，研究者越来越多地关注癌症病人在疾病诊断之后情绪、状态、感情等的积极变化过程。创伤后成长是个体在创伤后表现出的正性心理体验，指个体在经历创伤性事件后，自我知觉或体验到的心理上的积极改变。其内容包括对人生价值的深刻认识、对重要人物和事物的重新定义[2]。根据创伤后成长的功能描述理论模型[3]，创伤前存在的个体变量、情绪困扰、应对方式和支持性社会环境都是创伤后成长的影响因素之一。个体在创伤事件中能主动寻找生命的意义并在认知和行为上积极应对的过程被称为益处发现[4]。创伤事件挑战着个体管理和调节情绪的能力，情绪调节被认为是创伤后应激的重要预测因素[5]。应对方式是个人用来应对内部和外部压力情景中产生的具有挑战特征的认知行为策略，包括对抗、回避、接受和放弃等，是个体应对创伤的重要能力[6]。研究发现，情绪调节和益处发现作为内在正向激励力量、积极应对方式作为自我行为改变能有效提高病人创伤后成长水平，促进病人康复[4-6]。本研究假设益处发现和积极应对方式在肺癌病人情绪调节与创伤后成长间存在中介效应，以结构方程模型探讨其相互作用和路径，旨在丰富肺癌病人创伤后成长的影响因素研究，为制订和实施促进肺癌病人创伤后成长水平的护理干预方案提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究包括自变量17个，根据多元线性回归样本量至少为自变量个数的5～10倍，研究选取自变量的5倍再考虑20%的无效应答，得出最小样本量为102例，最终纳入116例。采取便利抽样法选取2020年10月—2021年10月在南通市肿瘤医院住院治疗的116例肺癌病人为研究对象。纳入标准：经病理诊断确诊为肺癌放化疗病人；年龄≥18岁；能理解并独立完成问卷者；知情同意并自愿参加。排除标准：合并其他严重疾病或器官衰竭者；既往或现存精神病者；接受其他相关临床研究者。116例肺癌病人中男76例，女40例；年龄47～76(61.34±6.38)岁；婚姻状况：已婚102例，离异/丧偶14例；肺小细胞癌36例，肺腺癌51例，肺鳞癌29例；病程2～21(7.37±3.14)个月；文化程度：小学及以下66例，初中/高中30例，中专/专科15例，本科及以上5例；家庭人均月收入(1 807.00±735.39)元；医疗保险108例，自费8例。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 ①情绪调节量表(Emotion Regulation Scale,ERS)：由Gross等[7]编制，目的是评估病人选择情绪调节策略的频率。总量表包括重新评价和表达抑制2个分量表，共10个条目。每个条目均采用Likert 7级计分，从“完全不同意”到“完全同意”依次计1～7分，量表得分越高表明病人采用该调节策略的次数就越多。总量表的Cronbach′s α系数为0.834，2个分量表的Cronbach′s α系数分别为0.841和0.738。②益处发现量表(Benefit Finding Scale,BFS)：由胡晔[8]翻译汉化，目的是评估病人的益处发现水平。总量表为单维度共19个条目，每个条目均采用Likert 4级评分法，从“完全没有”到“非常多”依次计1～4分，得分越高表示病人益处发现水平越高。该量表的Cronbach′s α系数为0.91，本研究中该量表的Cronbach′s α系数为0.89。③简易应对方式问卷(Simple Coping Style Questionnaire,SCSQ)：由解亚宁[9]翻译汉化，中文简易应对方式问卷包括积极应对方式和消极应对方式2个子量表。本研究仅选用积极应对方式量表，目的是评估个体积极应对水平。该子量表共12个条目，每个条目均采用Likert 4级评分法，“不采用”到“经常采用”依次计0～4分，得分越高表示个体积极应对水平越高。积极应对方式量表的Cronbach′s α系数为0.89。④创伤后成长量表(Post-Traumatic Growth Inventory,PTGI)：由汪际等[10]翻译汉化，量表包括人生感悟、个人力量、新的可能性、与他人的关系、自我改变5个维度，共20个条目。各条目均采用Likert 6级评分法，总分为0～100分，得分越高表示受试对象的创伤后成长水平越高。量表的Cronbach′s α系数为0.874，本研究中该量表的Cronbach′s α系数为0.890。

1.2.2 资料收集方法 由研究者对符合纳入标准的肺癌病人发放调查问卷。采用一对一问卷调查形式，先向病人解释研究目的和过程，病人同意并签署知情同意书后由其独立作答。问卷收回时再次核对，有遗漏及时补全。本研究共发放130份问卷，回收问卷126份，其中有效问卷116份，问卷有效回收率为89.23%。

1.2.3 统计学方法 用SPSS 21.0软件进行一般统计学分析，采用AMOS 7.0软件建立模型并检验益处发现、积极应对方式在情绪调节与创伤后成长中的中介作用，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肺癌病人情绪调节、益处发现、积极应对方式、创伤后成长得分现况 116例肺癌病人情绪调节得分(47.38±9.27)分，益处发现得分(42.78±10.38)分，积极应对方式得分(28.37±9.83)分，创伤后成长得分(63.35±19.24)分，见表1。

表1 肺癌病人情绪调节、益处发现、积极应对方式和创伤后成长的得分现况(n=116) 单位：分

2.2 肺癌病人情绪调节、益处发现、积极应对方式、创伤后成长相关性 肺癌病人情绪调节、益处发现、积极应对方式得分与创伤后成长得分呈正相关(r值分别为0.591,0.773,0.644,均P<0.05)，见表2。

表2 肺癌病人情绪调节、益处发现、积极应对方式和创伤后成长的相关性分析(r值)

2.3 肺癌病人情绪调节、益处发现、积极应对方式、创伤后成长的结构方程模型构建 本研究样本量与指标数比为116/4=29(>10)，因子分析结果中KMO统计量为0.804(>0.5)，Bartlett球形检验χ2值为411.672(P<0.001)，满足模型构建基本分析条件。以肺癌病人创伤后成长为外衍变量，情绪调节、益处发现、积极应对方式为内衍变量，构建结构方程模型，选用最大似然法对模型的路径系数进行拟合，结果见表3，结果方程模型图见图1。模型显示，肺癌病人情绪调节对创伤后成长的直接效应值是0.414，益处发现对创伤后成长的直接效应值是0.529，积极应对方式对创伤后成长的直接效应值是0.637。情绪调节通过益处发现、积极应对方式的间接效应值是0.414×0.529×0.637=0.140，情绪调节对创伤后成长总效应值是0.414+0.140=0.554，占总效应的25.27%。

表3 情绪调节、益处发现、积极应对方式、创伤后成长的结构方程模型

图1 肺癌病人情绪调节、益处发现、积极应对方式和创伤后成长的结构方程模型图(图中数值为标准化路径系数β，P<0.05)

3 讨论

3.1 肺癌病人情绪调节、益处发现、积极应对方式、创伤后成长水平现状分析 本研究结果显示，肺癌病人情绪调节、益处发现、积极应对方式、创伤后成长水平处于中等水平。情绪调节得分(47.38±9.27)分，与赵明等[11]研究结果一致。情绪调节策略是指个体在面对事件时采用一定的策略来调节自身情绪活动的方式[12]。肺癌病人在癌症确诊后，因疾病的危重性和特殊性，病人在治疗过程中容易产生疾病不确定感、心理痛苦等不良情绪，情绪调节策略的选择影响着病人不良情绪发生的严重程度和持续时间，因此重新评价等正向情绪调节措施在肺癌病人疾病应对中尤为重要。情绪调节得当能有效帮助肺癌病人应对疾病压力源，调整个人心态，促进病人主动宣泄情感并积极配合治疗[12]。

益处发现得分(42.78±10.38)分，与黄菲等[13]研究结果一致。益处发现是积极心理学内容之一，是指个体在疾病创伤事件中能发现生活或生命的意义，表现为认知和行为上的积极应对，最终达到与疾病共存的适应状态的积极过程[13]。研究表明，益处发现可提高病人自我效能和反刍性思维，提高病人睡眠质量[13-14]。肺癌病人益处发现水平越高表明病人在疾病治疗过程中感知到癌症所带来的益处大于其弊端。癌症事件对个体、家庭来说都是重创，但癌症是既定事实，如何帮助病人在已定的疾病事实中去发现和感知其益处所在，更应该被医护人员所重视。

积极应对方式得分(28.37±9.83)分，稍低于龚玥等[15]研究结果。分析其原因可能是病人所患疾病不同，本研究选取癌症病人为研究对象，受疾病严重程度影响，病人疾病治愈希望和信心较慢性心力衰竭病人低，疾病应激时多采取回避、拒绝等方式，积极应对能力较差。积极应对方式是在应激状态下个体经认知评价后做出正面的、用以解决问题的行为努力[16]，对个体心理健康具有良好促进作用[17]。肺癌病人采取积极应对方式指疾病发生和治疗中病人采用直面并努力解决困境的决心和态度，病人能主动获取健康知识和信息，提高个人自我管理能力和行为技巧水平，提高生活质量。

创伤后成长得分(63.35±19.24)分，与江丹丹等[2]研究结果一致。创伤后成长是指个体在与创伤性事件(癌症、灾难等)进行斗争过程中所体验到的积极的心理变化[18]。以往癌症病人心理相关研究大多集中于焦虑、抑郁等消极情绪，少有研究对癌症病人积极心理方面进行过深入研究。目前，创伤后成长应用到了病人群体，从积极心理学角度阐明了病人在癌症确诊到治疗过程中正向的心理变化。研究表明，创伤后成长水平越高，病人康复水平和生活质量越高[19]。

3.2 肺癌病人情绪调节、益处发现、积极应对方式、创伤后成长的相关性分析 本研究结果显示，肺癌病人情绪调节、益处发现、积极应对方式与创伤后成长呈正相关，情绪调节可通过直接效应影响肺癌病人创伤后成长水平，也可通过益处发现和积极应对方式的中介作用间接影响创伤后成长水平。肺癌病人情绪调节正向影响创伤后成长，与以往研究结果[4]一致。肺癌病人选择积极正确的情绪调节策略时，能帮助病人在面对恐惧、焦虑、冲突、愤怒时运用情景模式不断调整自身状态和情绪，巧妙地回避不良情绪而放大积极情绪，度过疾病困境。同时，合理表达和宣泄作为情绪调节的重要内容，可有效降低病人个人痛苦程度，提高病人感知家庭支持和社会支持水平，有利于医护人员深入了解病人内心需求，提高病人创伤后成长水平。益处发现正向影响肺癌病人创伤后成长水平，与国外研究结果[3]一致。病人对由疾病引发的益处感知越多，表示其消极感受越少。癌症病人对疾病了解不足时容易产生疾病不确定感、复发恐惧、焦虑等[20]，但最近有研究表明，癌症病人在确诊后因疾病知识和健康教育水平较高，个人心态较好和家庭支持充足，病人并未将疾病看作人生的最后旅途，而是从多个角度发现患病后带来的益处，比如与家人相处的时间增多、自由时间更多等，益处发现能帮助病人积极应对疾病，树立正确治疗观，帮助病人渡过难关，促进创伤性事件后的成长[21]。积极应对方式正向影响创伤后成长水平，与国内外研究结果[22-23]一致。积极应对指病人在经历打击或挫折时，能采取面对、解决、不逃避等积极方式去应对，能有效促进困境的转换，并且积极应对过程中病人产生的情绪和状态作为正向能量将进一步提高病人创伤后的成长水平[5]。

3.3 益处发现和积极应对在肺癌病人情绪调节和创伤后成长间的中介作用 结构方程模型结果显示，情绪调节可直接影响肺癌病人创伤后成长水平，也可通过益处发现和积极应对方式的中介作用间接影响。肺癌的诊断对个人和家庭来说都是一件创伤性事件，情绪调节策略的不同影响其认知方式和行为的不同，进而影响创伤后成长；益处发现和积极应对方式作为积极心理和健康行为能从认知和行动两方面预测创伤后成长，情绪调节可通过其内部资源和外部资源的中介作用提高病人患病后积极感受和正面应对能力，帮助病人重建创伤事件的理解，并主动表达自己的情绪，重新评估负面内容和个人感知，促进病人疾病后成长。提示医护人员应充分发挥益处发现和积极应对方式的中介作用，强化疾病可能产生的好处，引导病人益处感知的增加，帮助病人采取积极应对方式，提高疾病创伤后成长水平，改善生活质量。

4 小结

综上所述，肺癌病人情绪调节、益处发现、积极应对方式和创伤后成长处于中等水平，结构方程模型显示情绪调节对创伤后成长有直接作用也有间接作用。研究发现，情绪调节对益处发现和积极应对方式的路径系数并不高，分析其原因可能是本研究纳入的主观变量局限，影响益处发现和积极应对方式的因素可能还包括自我效能、心理弹性、社会支持等，建议未来研究应扩大纳入的心理社会等影响因素到建模中，同时应扩大样本量、结合质性研究等更加科学地验证研究结果。