基于时机理论的老年PTCD/PTGD置管病人出院前自我准备评估模式的构建与应用

韦 岑，许超丽，郁 新

随着我国进入快速老龄化社会，以结石、炎症及肿瘤为主的老年胆道疾病已成为常见、多发疾病，发病率达8%～11%[1]。因老年病人身体各脏器功能衰退，耐受性较差，且常合并多种慢性疾病，手术风险较高，故临床医生更倾向于选择择期手术或保守治疗。经皮经肝穿刺胆道置管引流术(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)与经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(percutaneous transhepatic gallbladder drainage,PTGD)均为胆道疾病常见的治疗方法，可控制病人病情发展，有效改善临床症状[2-3]。既往研究显示，PTCD/PTGD具有操作灵活、安全微创的特点，可快速为病人引流出淤积胆汁，改善局部循环，缓解病人临床症状，现已成为一种保守/姑息性治疗方式，但多数病人术后需长期携带引流管[4-5]。因此，不仅需要对病人进行有效治疗，还需对病人进行精心护理，以提高病人生存质量。既往研究显示，对老年带管病人管道自我准备程度的有效评估是提高病人管道自我护理能力的前提，可降低并发症发生风险，促进病情改善[6-7]。目前由临床向家庭转变的过程中对病人管道自我护理准备度缺乏完整的评估体系，无法动态了解带管出院病人管道自我护理存在哪些不足。时机理论将疾病分为5个阶段，强调掌握疾病不同阶段的知识以采取个性化的护理措施[8]，鉴于此，本研究旨在探究基于时机理论的出院前自我准备评估模式在老年PTCD/PTGD置管病人中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年3月—2021年3月在无锡市某三级综合性医院实施PTCD/PTGD的100例病人为研究对象。纳入标准：①符合胆道疾病相关诊断标准；②经医院伦理委员会审核批准，病人及其家属了解且知情同意；③年龄>60岁；④本市居住时间超过半年者。排除标准：①确诊为胆道疾病临终状态，并出现病情不稳定状态者；②因除管道因素以外的其他原因再次住院治疗者；③有精神分裂症及其他重度精神障碍者。采用简单随机分组将病人分为观察组和对照组各50例。观察组男24例，女26例；年龄65～74(69.57±2.36)岁；文化程度为小学5例，初中22例，高中16例，专科及以上7例。对照组男27例，女23例；年龄65～74(69.14±2.69)岁；文化程度为小学8例，初中18例，高中20例，专科及以上4例。两组病人性别、年龄及文化程度比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法 对照组采用常规护理模式。入院时为病人讲解疾病相关知识、药物以及相关管道的注意事项等，出院时为病人发放健康教育手册，向病人讲解居家护理注意事项、饮食管理、PTCD/PTGD置管管理方法等。每2周进行1次电话随访，并对病人提出的问题进行解答和指导。观察组实施基于时机理论的老年PTCD/PTGD置管病人出院前自我准备评估模式，具体如下。

1.2.1 模式构建 通过检索中英文数据库、问卷调查，结合本科室管理特点初步拟定基于时机理论的老年PTCD/PTGD置管病人出院前自我准备评估模式框架，根据专家座谈会讨论结果和研究小组讨论结果构建最终的基于时机理论的老年PTCD/PTGD置管病人出院前自我准备评估模式。①文献检索：以“老年带管病人”“自我准备度”“时机理论”等中文检索词和相关英文检索词在中国知网、万方、维普、PubMed、Scopus、Embase、Cochrane Library等国内外数据库中进行检索，查找有关基于时机理论的老年PTCD/PTGD置管病人出院前自我准备评估模式实施及效果分析的相关文献，选取具有代表性的内容作为模式构建的依据。②问卷调查：自行设计问卷调查表，包括3个部分。第一部分为一般资料部分，包括病人年龄、性别、文化程度、职业、生活习惯及生活方式等；第二部分主要了解老年带管病人对出院前自我准备内容的认识与需求，确定带管病人普遍存在和急需解决的问题；第三部分主要为老年PTCD/PTGD置管病人出院前自我准备评估的开放性问题，如“您认为在PTCD/PTGD置管期间可能会引起哪些不适？”“您希望通过什么方法改变这些不适？”“您对引流管的认知有多少？”等。③专家函询：选取从事内科学、外科学、统计学、健康管理学、护理学等相关研究，副高及以上职称，本科及以上学历的8名专家进行座谈会，将初步拟定的基于时机理论的老年PTCD/PTGD置管病人出院前自我准备评估模式框架在座谈会前发放给各位专家。座谈会上，专家就初步拟定框架中的具体内容、可行性、可操作性和科学性发表意见，在进行充分讨论修改确认后，确定最终的基于时机理论的老年PTCD/PTGD置管病人出院前自我准备评估模式。

1.2.2 模式实施 ①组建团队，成立基于时机理论的老年PTCD/PTGD置管病人出院前自我准备评估模式小组，小组由资深的医生、护士及营养师组成，负责对病人出院计划的质量把控和相关内容的制定和指导。②基于时机理论的老年PTCD/PTGD置管病人出院前自我准备评估模式的实施。入院阶段：医护人员与病人进行积极良好的沟通，与病人建立良好的医患关系，向病人宣讲有关疾病和PTCD/PTGD的知识，稳定病人情绪，给予病人心理辅导，使病人可积极主动地配合治疗；在医院科室张贴医院分布图，相关科室的路线图等，使病人尽快熟悉治疗环境，提高病人住院舒适度。住院治疗阶段：医护人员告知病人手术方法、操作过程及相应的注意事项，缓解病人紧张及恐惧心理，使病人了解手术相关风险，告知病人术后要进行留管治疗，提前对病人心理进行安抚，提高病人心理接受能力。护士及营养师根据病人饮食习惯的不同制订相应的饮食方案，增强病人抵抗疾病的信心，根据不同病人身心压力给予相应的人文关怀。出院准备阶段：医护人员对病人疾病知识的理解和掌握程度进行评估，主要通过病人自我反馈或自我报告的形式了解病人的认知情况；通过病人自我报告的疾病预期、病人对医护人员为其花费的时间有否充分的感知等评估病人的心理状态；通过关注“病人是否做好带管出院的准备”“对管道相关并发症是否有相应的了解”评估病人对带管留置的了解情况；对病人的饮食及家庭护理方法进行评估，了解病人对管道相应处理方法的掌握程度。病人对自身的病情及相关准备情况进行评估，以充分了解相关信息，制订居家行动计划。向病人及家属演示引流管的维护方法，包括管道固定、引流通畅挤压方法、引流管换药、防脱管注意事项、引流管周围皮肤颜色和清洁情况等，要求病人及家属熟练掌握，并对其进行考核，考核成功者方可出院。

1.3 观察指标

1.3.1 出院准备度 干预后采用出院准备度量表[9]评估两组病人的出院准备度，该量表包括个人状态(3个条目)、适应能力(5个条目)及预期性支持(4个条目)3个维度12个条目，每个条目评分0～10分，评分越高说明病人出院准备度越好。

1.3.2 自我管理行为 干预前后采用自我管理行为量表[10]评估两组病人的自我管理行为，量表包括日常生活管理(4个条目)、不良嗜好管理(4个条目)、疾病知识管理(5个条目)、症状管理(4个条目)、急救管理(3个条目)、治疗依从性管理(3个条目)及情绪认知管理(4个条目)7个维度27个条目，每个条目评分0～5分，评分越高说明病人自我管理行为越好。

1.3.3 生活质量 干预前后采用世界卫生组织生活质量测定量表(World Health Organization Quality of Life Scale,WHOQOL-100)[11]评估两组病人的生活质量，量表包括生理健康、心理状态、独立能力及社会关系等共24个条目，每个条目4个问题，每个问题1～5分，评分越高说明病人生活质量越好。

1.3.4 并发症 干预期间观察两组病人并发症的发生情况，主要有管道感染、管道滑脱及穿刺处出血等。并发症发生率=发生并发症例数/总例数×100%。

2 结果

表1 两组病人出院准备度评分比较 单位：分

表2 两组病人自我管理行为评分比较 单位：分

表3 两组病人生活质量评分比较 单位：分

表4 两组病人并发症发生率比较 单位：例(%)

3 讨论

PTCD/PTGD置管病人需长期甚至终身带管，且老年病人大多体质差、抵抗力弱，长期带管尤其是居家管道护理期间易发生感染、导管滑脱等并发症[12-13]。2019年，提升管路安全已被列为病人安全目标之一[14]。居家管道护理多为非专业化照护且缺乏对突发故障的应对，不仅增加了相关并发症，给病人带来极大的心理压力[15]，还直接影响治疗的效果和病人的生活质量。出院前完善对老年病人管道自我管理能力的评估能够提高其管道护理能力，保障管路安全，提高生活质量[16-17]。马兰芳等[7]研究认为，管道延续护理受个人因素影响较大，对老年带管病人管道自我准备程度进行有效评估是提高病人管道自我护理能力的前提，能有效降低并发症发生、促进病情康复，提高病人满意度。但目前临床上缺乏对老年带管病人管道维护的科学评估模式。因此，本研究探讨了基于时机理论的老年PTCD/PTGD置管病人出院前自我准备评估模式的实施及效果。

本研究结果显示，干预后观察组病人出院准备度量表个人状态、适应能力及预期性支持维度评分及WHOQOL-100量表生理健康、心理状态、独立能力、社会关系维度评分均明显高于对照组(P<0.001)。分析其原因：可能是由于采用基于时机理论的老年PTCD/PTGD置管病人出院前自我准备评估模式根据疾病不同阶段进行有针对性的护理干预，全程以病人为中心[18]，根据不同阶段病人的动态变化进行全面干预，给予病人专业的管道护理指导，通过与病人建立良好的医患、护患关系，增进彼此间的感情，提高病人治疗依从性。此外，在出院准备阶段医生和护士评估病人对疾病的认知程度，了解病人心理状态及对带管留置的了解情况，充分提高病人出院准备度，从而有利于出院后生活质量的提高。王春霞等[19]研究结果显示，基于时机理论的家庭护理干预可明显提高病人生活质量，与本研究结果相似，说明基于时机理论的老年PTCD/PTGD置管病人出院前自我准备评估模式可提高病人出院准备度及生活质量。

本研究结果显示，干预后观察组病人自我管理行为评分明显高于对照组，并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)，说明基于时机理论的老年PTCD/PTGD置管病人出院前自我准备评估模式可提高病人自我管理行为，降低并发症发生风险。究其原因，可能是医生和护士在诊断阶段对病人进行疾病知识的健康宣讲，使病人充分了解疾病相关知识，如治疗方法、术后相关注意事项及特殊情况的处理方法等；在治疗阶段，告知病人术后留管的有关知识，对病人心理进行疏导，引导其采取积极乐观的治疗态度；在出院准备阶段，了解病人对管道护理的掌握情况，如管道脱落、管道扭曲等意外事件的应对方法，通过病人自我报告等了解其对疾病的认知情况[20]。利用不同阶段的相关干预，以提高病人的自我管理行为能力，从而降低留置管道期间相关并发症的发生率。

综上所述，基于时机理论的老年PTCD/PTGD置管病人出院前自我准备评估模式可为带管病人实施长期、连续、个性化的健康指导，提高病人管道自我护理能力，降低并发症发生风险，从而提高病人生活质量。且将出院前自我准备评估模式应用于老年带管病人，既适用于目前我国老龄化国情，又符合提升管路安全这一病人安全目标。