中药内服加外敷治疗湿热蕴结型急性痛风性关节炎临床研究*

阮诗兰 周胜利

(合肥市第二人民医院，安徽 合肥 230041)

痛风，又名单钠尿酸盐痛风，属于代谢性风湿病，其发病机制为嘌呤代谢异常和(或)尿酸排泄障碍导致尿酸盐结晶沉积于四肢骨关节、肾脏、皮下、耳廓等部位，从而诱发急、慢性炎症并造成机体组织损伤[1]。近年来痛风的发病率呈逐年上升且发病有年轻化趋势，主要的原因是人们经济水平的提高和生活作息的改变[2]。痛风反复多年发作的患者可出现小关节的破坏，并发肾脏病变，同时高脂血症、2型糖尿病、肥胖等其他代谢综合征以及心脑血管疾病如动脉硬化及冠心病等也常伴发，且高尿酸血症还是2型糖尿病、高血压、冠心病的独立危险因素[3]。路杰，崔凌凌等研究发现，在西医常规治疗基础上联合中医药特色治疗痛风，能起到增效减毒的作用[4]。笔者采用塞来昔布联合中药内服加外敷治疗湿热蕴结型急性痛风，取得了较好的临床疗效，特报道如下，以期为中西医结合治疗急性痛风性关节炎提供一定的治疗思路与研究基础。

1 资料与方法

1.1患者资料 将2018年4月—2020年12月于我科住院治疗的48例湿热蕴结型急性痛风性关节炎患者，按照就诊顺序随机分为治疗组和对照组各24例。治疗组年龄26～84岁，平均(56.54±17.83)岁；男性20例、女性4例；病程3个月～20年，平均(6.84±5.13)年。对照组年龄24～84岁，平均(62.67±15.15)岁；男性19例、女性5例；病程5个月～19年，平均(6.67±4.65)年。两组患者的一般病例资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。该研究方案已通过我院医学伦理委员会审核，全部患者均签署了知情同意书。

1.2诊断标准

1.2.1西医诊断标准 参考第八版《内科学》中美国风湿病协会标准拟定[5]：具备以下12项(临床、实验室、X线表现)中6项即可诊断：①急性关节炎发作>1次；②炎症反应在1天内达高峰；③单关节炎发作；④可见关节发红；⑤第一跖趾关节疼痛或肿胀；⑥单侧第一跖趾关节受累；⑦单侧跗骨关节受累；⑧可疑痛风石；⑨高尿酸血症；不对称关节内肿胀(X线证实)；无骨侵蚀的骨皮质下囊肿(X线证实)；关节炎发作时关节液微生物培养阴性。

1.2.2中医症候标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[6]、中医病证诊断疗效标准[7]拟定。湿热蕴结型急性痛风辩证分型标准：主要症状：四肢小关节突发急性红肿痛，拒按，触诊时患处皮肤灼热、得凉则舒，关节功能活动受限；次要症状：身热、口渴、喜饮水，四肢困重，大便溏而不爽，小便黄赤；舌红苔黄腻，脉滑数。

1.2.3纳入标准 首先符合中西医诊断标准；发病前一月未服用过降尿酸药物治疗；年龄在18周岁到84周岁之间；且同意签署知情同意书的患者。

1.2.4排除标准 治疗过程中出现疼痛加剧且无法耐受疼痛的；合并严重心、脑血管、肝、肾、及血液系统等原发性疾病患者；有精神病患者；妊娠期或哺乳期妇女、过敏体质及对本治疗方案用药物过敏者。患有乙肝、丙肝、结核等传染病。依从性差的患者。

1.2.5脱落标准 研究过程中出现严重不良事件者或出现疼痛加剧且无法耐受疼痛的患者。

1.3治疗方法

1.3.1常规治疗 清淡饮食，控制总热量摄入；限制饮酒和高嘌呤食物(如心、肝、肾等)的大量摄入；多饮水增加尿酸的排泄；慎用影响尿酸代谢的药物如噻嗪类、阿司匹林等；避免各种诱发因素和积极治疗相关疾病的[5]。

1.3.2对照组 常规口服塞来昔布胶囊(国药准字号：J20120063，商品名：西乐葆，辉瑞制药有限公司生产)，200 mg 一天2次，饭后服用，连续服用7天。塞来昔布是选择性环氧化酶-2(COX-2)抑制剂，安全性较高，临床适应症广，不良反应少。

1.3.3治疗组 在对照组治疗基础上，加用自拟痛风宁汤内服，药物组成：生石膏40 g(先煎半小时)，桂枝18 g，知母18 g，山药20 g，苍术15 g，牛膝15 g，黄柏15 g，薏苡仁15 g，炙甘草6 g，每日一剂，分两次服用(中药汤剂由我院煎药室统一配药代煎)，连续服用7天。加外敷如意金黄散(江苏七0七天然制药有限公司生产，国药准字：Z32020732)。如意金黄散按白醋：蜂蜜：金黄散1∶1∶2调制为糊状，外敷于患处后予一次性医用药棉包裹，每次敷6～8小时(注意观察服药部位有无不良反应)，每天换药 1次，连续治疗7天。

1.4观察指标

1.4.1治疗前后中医证候积分 参照《中药新药临床指导原则》[6]和《中医病证诊断疗效标准》[7]，按照分级量化评分表，轻度、中度、重度分别计1、2、3分，在治疗前和治疗后进行评分。

1.4.2治疗前后关节疼痛积分 采用VAS测试，其中0分为完全无痛，l～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为剧痛。

1.4.3治疗前后实验室指标 抽血检测患者ESR、CRP、UA等实验室指标。

1.4.4安全性观察指标 观察治疗前后两组患者的血常规、肝功能、肾功能，并记录其他不良事件。

1.5疗效判定标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[7]进行。临床痊愈：症状体征基本消失，中医证候积分减少>95%；显效症：状体征明显改善，中医证候积分减少71%～95%；有效:症状体征有所改善，中医证候积分减少31%～70%；无效:症状体征未见改善或加重,中医证候积分减少≤30%。总有效率=临床痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1两组患者临床疗效的比较 治疗组总有效率明显优于对照组，经Fisher卡方检验(P=0.47<0.05)差异有统计学意义。见表1。

表1 临床疗效比较[n(%)]

2.2两组患者治疗前后证候积分的比较 治疗后两组患者中医证候评分较治疗前均有下降，差异有统计学意义(P<0.05)；组间比较，治疗组优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 治疗前后中医证候积分比较

2.3两组治疗前后VAS评分的比较 治疗后,两组患者VAS评分均较前下降，差异有统计学意义(P<0.05)；组间比较，治疗组优于对照组(DP<0.05)。见表3。

表3 治疗前后VAS评分比较

2.4两组患者治疗前后实验室指标的比较 治疗后两组患者的ESR、CRP水平均较前下降，差异有统计学意义(P<0.05)；组间比较，治疗组在降低患者ESR、CRP水平方面优于对照组；治疗后对照组患者的血清UA较前有所下降，但差异无统计学意义(P>0.05)，而治疗组患者的血清UA较前明显下降(P<0.05)。见表4。

表4 治疗前后实验室指标比较

2.5安全性评价 疗程结束后，两组患者均未发生明显不良反应事件；治疗前后，两组患者肝肾功能未见明显改变。

3 讨论

目前现代医学对于痛风性关节炎急性发作期的治疗主要有非甾体抗炎药、秋水仙碱、糖皮质激素等，严重时对于残毁关节行手术治疗，但这些治疗都有一定的局限性，使得患者的依从性和耐受性受到了一定的限制。在临床实践中，笔者发现祖国医学可以作为治疗痛风性关节炎很好的补充。祖国医学对于痛风的记载最早可追溯到汉代。比如：医圣张仲景《金匮要略》记载“历节”之名，又名“白虎历节”“白虎风”。王焘的《外台秘要》述其症状痛如虎啮，昼静夜发，发即痛入骨髓，故名曰“白虎之病”，此与痛风性关节炎急性发作期的临床症状如出一辙；元代著名医家朱震亨首次明确提出“痛风”病名，并创立治疗痛风的著名方剂“痛风方”；后世医家在前人基础上也多有自己的用药发挥。笔者临证时采用中药内服加外敷治疗湿热蕴结型急性发作期痛风患者，临床疗效满意，其功效分析如下。

自拟痛风宁汤是由白虎桂枝汤合四妙散去粳米为山药而成，方中重用辛甘大寒之生石膏为君药，功善清解，透热出表；知母性苦寒为臣药，清热滋阴润燥，既能助石膏清热泻火解毒，又能滋阴润燥热，清热不伤阴；山药健脾生津、护中和胃，可防石膏、知母大寒伤中。桂枝辛散发表、解肌通络，可资石膏、知母通达四肢，增强药性；还可反佐石膏、知母之大寒，有取其用而去其性之功；苍术味辛苦性温，具有燥胃强脾、发汗除湿之功效；黄柏味苦性寒，有清热燥湿、泻火解毒之功效，治疗下焦湿热证力专。薏苡仁味甘淡性微寒，有健脾渗湿以除挛痹，且入胃经以祛湿热而活筋络；牛膝味苦、甘、酸、性平，具有入肝经可活血通经、入肾经强健筋骨功效，还可引药下行，增强药性；炙甘草可助山药和中护胃兼调和诸药。现代药理学研究发现：生石膏的主要有效成分为CaSO4·2H2O，有解热抗炎的功效[8]；知母不仅具有免疫调节抑制还有解热止痛、抗炎等作用[9]；石膏退热虽快，但作用强度较弱且作用时间短暂，知母退热虽缓但作用较强而持久，两药合用，退热效果效果显著[10]；桂枝挥发油中含有桂皮醛、桂皮酸有效成分，可抑制NLRP3炎症小体并激活和发挥抗炎作用[11]；山药现代药理作用十分广泛，具有免疫调节、抗肿瘤、抗细胞氧化、抗细胞衰老、调控血糖等作用[12]；苍术的主要有效活性成分为苍术多糖，可增强机体免疫和抗炎作用[13]；盐制黄柏可有效降低高尿酸血症小鼠血尿酸水平,具有抗痛风的作用[14]；现代药理研究发现薏苡仁中含有的有效成分薏苡素，可抑制PG2、过氧化物及炎性因子的合成，有解热、镇痛、抗炎、镇静的作用[15]。

如意金黄散出自明·陈实功《外科正宗》卷一，又称神效金黄散，后世称之为“疮家良便方”，方中君药为大黄和黄柏，大黄可清火泄热、活血消肿，黄柏清热燥湿、解毒消肿。臣药为姜黄、白芷、天花粉，姜黄行气活血止痛，白芷消湿化痛，消肿排脓，天花粉排脓消肿。佐以陈皮、厚朴、苍术燥湿行气化痰，天南星燥湿化痰、散结止痛，使药甘草解毒、缓急止痛、调和诸药。诸药合用，共奏清火消肿、散瘀止痛之功效。现代药理研究证实，如意金黄散有增强巨噬细胞功能，抑制金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌，提高血清溶菌酶含量，控制炎症范围等作用[16-18]。

综上所述，自拟痛风宁汤内服可清热健脾利湿、活血通络止痛，有内清外透之功效，如意黄金散蜜调后敷患处可清热解毒，消肿止痛。二者合用起到内清湿热化瘀解毒，外透病邪，对抑制急性痛风性关节炎的炎症反应有较好疗效。