逆向摘除舌下腺治疗舌下腺囊肿的临床研究

李 君，苏荣玉，周 华，唐海立，金 松

舌下腺位于舌下区菲薄的口底黏膜下方，属于分泌黏液为主的混合性腺体，有数个小导管通向口底的舌下皱襞，导管损伤或者堵塞可形成临床常见的舌下腺囊肿。舌下腺囊肿最常见于青少年，临床分为单纯型、口外型及哑铃型。根治舌下腺囊肿方法为完整摘除患侧舌下腺，尽量摘除囊壁，残留部分囊壁一般不会复发。舌下腺形态主要有内外侧两面和前后两端，传统方法自前端开始游离摘除舌下腺，由于口底为前深后浅、前窄后宽的狭长空间，加上下颌骨及牙冠影响视野，术中暴露及操作不便，首先分离解剖舌下腺前端相当困难，手术风险较大，临床发现自后端至前端逆向摘除舌下腺有利于暴露术野，缩短手术时间，通过收集临床病例资料进一步对比。

1 资料与方法

1.1 临床资料

经芜湖市第二人民医院伦理委员会审核及患者知情同意，收集本科室自2014年1月—2020年12月住院的86例舌下腺囊肿手术患者资料，年龄8～76岁，其中男32例，女54例。所有患者术前诊断为舌下腺囊肿，其中单纯型77例，口外型8例，哑铃型1例，使用摘除患侧舌下腺腺体及排空囊液的手术治疗方法，术后病理均证实为舌下腺囊肿，根据手术操作方法分为传统术式组及逆向摘除组，传统术式组56例，逆向摘除组30例，比较两组手术时间及出血量，根据术后随访结果对比手术并发症(术后出血、血肿及术后复发)发生率。

1.2 手术方法

所有病例均采用口内入路摘除舌下腺，自舌下皱襞外侧作平行于牙龈缘的弧形切口，前端至舌下肉阜导管开口外侧，后端到下颌第二磨牙。提起切口外侧黏膜，自下颌骨舌下腺窝分离腺体外侧面。提起切口内侧黏膜，剪断与舌下皱襞连接的舌下腺小导管，内侧靠近导管开口处寻找颌下腺导管，沿导管继续分离内侧、前后端及下缘。自以后的手术操作顺序不同分为传统术式组及逆向摘除组。

传统术式组：分离结扎对侧交通血管及腺体，提起腺体前端，结扎口底连接血管，自下颌舌骨肌表面、颌下腺导管外侧向后分离腺体至颌下腺导管与舌神经交叉处，继续沿舌神经分离腺体，切断结扎舌神经分泌支及可能连接的颌下腺深部，完整摘除舌下腺腺体。

逆向摘除组：沿颌下腺导管向后分离腺体内侧面至导管神经交叉处，沿舌神经分离腺体，结扎切断舌神经分泌支及可能连接的颌下腺深部，提起腺体后端，自下颌舌骨肌向前分离腺体下缘，提拉分离腺体向上暴露口底连接血管(图1)，结扎口底连接血管，结扎对侧交通血管及可能连接的腺体，完整摘除舌下腺腺体(图2)。

R：囊肿；G：舌下腺；WD：颌下腺导管；LN：舌神经；BLN：舌神经分泌支(鼓索支)；V：口底血管

WD：颌下腺导管；LN：舌神经；BLN：舌神经分泌支；M：下颌舌骨肌

查阅手术记录收集整理手术时间及术中出血量。查阅术后病程记录，若记录为“活动性出血”及“术区表面皮肤或黏膜张力明显增高”，或者“再次探查止血”等，记录为术后出血及血肿；术后1个月及半年来院复诊或者电话随访，术后患侧术区再次出现舌下腺囊肿记录为术后复发。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件进行统计学分析，手术时长及出血量比较采用t检验，手术并发症发生率的比较采用卡方检验。

2 结 果

传统术式组手术时长(1.44±0.34)h，出血量(64.11±12.6)mL；逆向摘除组手术时长(0.82±0.25)h，出血量(34.67±5.7)mL。逆向摘除组较传统术式组术中出血量明显减少，统计分析差异有统计学意义(t=8.89，P<0.01)；手术时长明显缩短，统计分析差异有统计学意义(t=14.85，P<0.01)。

传统术式组56例术后复发4例，术后出血及血肿2例，并发症发生率10.7%，逆向摘除组30例均无手术并发症发生，使用卡方检验χ2=2.002，P=0.157>0.05，两组手术并发症发生率差异无统计学意义。

3 讨 论

舌下腺位于口底下颌舌骨肌上方，下颌舌骨肌外侧自颏棘下方斜向后上形成口底前窄后宽、前深后浅的解剖形态，舌下腺位于口底外侧，舌下腺形态为“上下两缘、内外两面及前后两端”的扁平鱼状[1]，上缘通过小导管开口于口底黏膜的舌下皱襞，外侧为下颌骨舌下腺窝，内侧有颏舌肌、颌下腺导管及舌神经，前端在下颌骨颏部中线处与对侧舌下腺紧邻，后端为舌神经及颌下腺深部。舌下腺下缘为下颌舌骨肌，之间有口底血管连接舌下腺腺体，腺体与血管连接紧密，摘除舌下腺需仔细分离结扎连接血管[2]，防止术后出血。

舌下腺前端较宽而且明显膨大，深埋入较窄的口底前部，通过疏松组织与舌下血管连接，腺体发育良好者还可能与对侧腺体前端连接。由于口底前部空间狭窄，下颌骨及牙冠影响视野及手术操作，单纯口内囊肿多位于舌下腺前份，影响术中分离导管及腺体，而且舌下腺前端血供丰富、血管腺支短[3]，首先游离腺体前端结扎深部血管困难，血管滑脱至口底蜂窝组织易造成术中及术后出血。舌下腺为许多小腺体的松散联合体[4]，由于视野受限，加上口底前部血管及对侧腺体连接，首先分离舌下腺前端容易残留腺体，从而增加术后复发可能。当下颌舌骨肌中间缝隙闭合不全，舌下腺前端可从下颌舌骨肌缝隙突入到颏下区或者颌下区，形成舌下腺疝[5]，临床表现为吞咽时颏下或者颌下出现肿物，这些解剖变异均增加了首先解剖游离舌下腺前端的手术难度及风险，最终可能导致术后复发[6]。舌下腺后端明显缩窄，沿颌下腺导管分离至神经导管交叉处，继续沿舌神经分离即可，若与颌下腺深部连接紧密可结扎切断，分离结扎舌神经分泌支(图1)即可游离舌下腺后端，顺下颌舌骨肌向前分离结扎口底连接血管，循序渐进至较深口底前端，由于腺体大部分已经游离，可牵拉腺体向上充分暴露视野及连接血管，通过下压已解剖分离的下颌舌骨肌可进一步增大手术操作空间，增加了手术视野及操作安全性，可明显减少结扎深部血管难度，防止术后出血及遗留腺体造成复发。

舌下腺囊肿根据囊肿发生位置分为单纯型、口外型及哑铃型，舌下腺破裂腺泡分泌黏液外渗至口底间隙，或者通过下颌舌骨肌先天裂隙甚至下颌舌骨肌后缘至上颈部，舌下腺腺泡持续自发分泌黏液对抗炎症细胞吞噬及纤维组织包绕[6]，最终形成没有衬里上皮的黏液池[5]，临床表现为无痛性膨胀的囊肿。Lomas[7]发现波西尼亚族存在口外型舌下腺囊肿高发病率，认为遗传因素可能造成下颌舌骨肌先天关闭不全进而形成口外型舌下腺囊肿。根据舌下腺囊肿病理生理特点，囊肿治疗方法较多，主要分为两大类：基于破裂腺泡的腺体摘除术及一次性排空囊液[8]；持续引流囊液的袋形术[9]；硬化剂或者无水乙醇注入囊肿介导囊腔纤维化[10]。由于后者创伤小及可能保留舌下腺功能，是理想的治疗方案，但现实的治疗周期较长及治疗后极高复发率都是亟待解决的问题[11]。目前国外一致认为口内切除舌下腺是治疗各种类型舌下腺囊肿的首选治疗方案[12-13]，包括儿童的口外型舌下腺囊肿[14]、突入咽旁间隙的巨大口外型舌下腺囊肿[15]。赵怡芳等[16]分析比较了国内外各种舌下腺囊肿治疗方法及并发症，也认为无论何种类型的舌下腺囊肿，口内切除患侧舌下腺及排空囊液复发率最低、并发症较少，是疗效明确的最佳治疗方案。Zhao等[17]利用改良手术切口充分暴露手术视野，降低了颌下腺导管损伤并发症发生率，术中出血量及手术时间明显减少。乔光伟等[18]沿舌下腺鞘内摘除腺体，利用颌下腺导管及腺鞘自后端分离摘除舌下腺，不刻意解剖分离舌神经，显著减少了手术时间，改良组无术后出血、导管及神经损伤等并发症，但大多舌下腺腺鞘并不明显，而且舌神经粗大、位置恒定，后端自舌神经解剖分离更清楚，更容易找到进入腺体的分泌支。Liu等[19]自后端导管及神经交叉处向前解剖导管及摘除舌下腺腺体治疗50例舌下腺囊肿，均未见术后复发及血肿等术后并发症，但颌下腺导管后端在神经交叉处较深不易寻找，术中需横断腺体也增加了手术时间及创伤。我们通过比较分析，逆向摘除组先从腺体前内侧寻找较浅颌下腺导管前端，自导管向后寻找舌神经，沿舌神经自后端分离摘除舌下腺腺体缩短了手术时间，减少了术中出血量，虽然和传统术式组对比术后并发症差异没有统计学意义，但30例手术均未见手术并发症，和以前研究结论一致，体现了自后端逆向摘除舌下腺腺体的手术优势。口外型舌下腺囊肿由于较高的术后并发症发生率而成为目前研究热点，比较分析发现摘除囊壁并不能降低囊肿术后复发率，反而增加了神经损伤及血肿等术后并发症发生率[12]，所以口内完整摘除舌下腺及排空囊液才是防止复发关键[20]。本研究中传统术式组6例口外型舌下腺囊肿有3例复发，1例术后血肿，而逆向摘除组2例口外型囊肿未见术后并发症，提示逆向摘除舌下腺治疗口外型舌下腺囊肿更有必要，可能与术中舌下腺摘除完整彻底，口底血管结扎牢靠有关，但样本量太少不足以统计分析。

舌下腺为外分泌腺，除了有动静脉连接，还有神经及分泌管分布。舌下腺供血主要是舌下动脉及颏下动脉，舌下静脉及舌静脉回流，交感神经随血管分布，感觉神经及副交感神经为舌神经鼓索支(分泌支)支配[21]，舌下腺大导管可单独开口于舌下肉阜，或者汇入较粗颌下腺导管，有的未见明显舌下腺大导管，只有舌下皱襞小导管。摘除舌下腺必须切断结扎与舌下腺连接的舌下动静脉腺支、舌下腺导管及舌神经分泌支。总之，自舌下腺后端逆向摘除舌下腺先处理导管，沿着颌下腺导管内侧向后分离暴露舌神经，结扎切断分泌支后可将腺体与颌下腺导管及舌神经分离，有利于保护术区重要解剖结构，最后心无旁骛地分离及结扎血管，提起舌下腺腺体后端，沿下颌舌骨肌表面由浅入深逐渐暴露前方深部的连接血管，分离后结扎切断，摘除深部的前端腺体即可完整摘除舌下腺腺体，暴露腺体下方的下颌舌骨肌及内侧的颏舌肌前端(图2)。总之，逆向摘除舌下腺顺应口底及舌下腺解剖特征，明确了手术操作顺序，降低了手术难度及相应手术风险，使舌下腺摘除手术思路更清晰、解剖更清楚、操作更方便、过程更安全，值得临床推广应用。