超声造影在骨伤患者小腿深静脉血栓诊断中的应用价值

窦 蕊 冯荣光 邓 琦 赵 平 刘 慧 栗 平

下肢深静脉血栓是外伤后最常见的并发症，尤以腘静脉、胫后静脉及腓静脉血栓最常见，可能导致肺栓塞，危及患者生命［1-2］。常规超声检查可判定是否存在下肢深静脉血栓［3］，但下肢骨外伤后可因骨折移位造成患肢肿胀、血管受压变细，使得胫后静脉及腓静脉超声显示困难。D-二聚体升高虽可提示血栓存在的高风险，但缺乏直观的影像学依据。超声造影可以清晰地显示血管结构及其血流情况，已逐渐应用于占位性病变微循环血流灌注的评估。研究［4］发现对于常规超声无法显示的深静脉，通过造影剂显影可清晰显示其内血流灌注情况，为下肢深静脉血栓的诊断提供客观依据。本研究旨在探讨超声造影在骨伤患者小腿深静脉血栓诊断中的应用价值。

资料与方法

一、研究对象

选取2019 年5 月至2021 年5 月我院收治的因骨折移位导致下肢软组织肿胀，常规超声不能清晰显示血管腔内情况而高度怀疑小腿深静脉血栓患者57例，男19 例，女38 例，年龄31～75 岁，平均（52.76±10.83）岁。其中可疑胫后静脉血栓患者21例，可疑腓静脉血栓患者36例。纳入标准：①均为单侧下肢骨折（胫骨、腓骨骨折，满足一项或多发联合伤），病程≤3 d；②检查前均未行抗凝治疗。排除标准：①陈旧性骨折或病理性骨折者；②既往有血栓病史；③合并重要脏器疾病，如心、肺、肾功能不全者。本研究经我院医学伦理委员会批准，入选者均知情同意。

二、仪器与方法

使用GE Logiq E 9 彩色多普勒超声诊断仪，L9 探头，频率2～9 MHz。造影剂 使 用SonoVue（意大利Bracco 公司），使用前加入5.0 ml 生理盐水稀释，振荡混匀备用。

1.常规超声检查：选择仪器预设的血管检查条件，患者取卧位，下肢外展，采用连续长轴及短轴扫查法检查双侧下肢深静脉（股总静脉、股浅静脉、腘静脉、胫后静脉及腓静脉等）内径、走行及血管内透声情况。探头轻压判断静脉可压缩性，CDFI 检测其内血流情况，观察瓦氏动作时血管内血流信号有无消失或反流，判断静脉瓣功能，确定可疑血栓区域。以上操作由两名具有10 年以上检查经验的超声医师完成。

2.超声造影检查：患者取仰卧位，尽量保持头高脚低位，下肢外展外旋，腘窝处垫一个柔软的枕头保持小腿悬空，使小腿肌肉处于放松状态，有利于产生足够的静水压以便于评估静脉瓣功能，并减少肌肉自重对血管的压力，有利于血管内造影剂的灌注。选择Contrast造影条件，在肘前静脉扎好套管针，连接三通，注射造影剂混悬液1.5 ml，启动计时器，随后立即注入5.0 ml 生理盐水冲管，存储180 s 动态图像。以上操作由两名具有10年以上检查经验的超声医师完成。

3.时间-强度曲线（TIC）参数分析：造影结束后，对存储的图像进行分析。根据常规超声确定可疑血栓区域并描记造影后该节段管腔范围，于同平面再描记正常对照血管同等面积区，启动面板上Curve Fitting，选择Wash in，转动Start Frame 选择起始帧（以曲线开始平滑为基准），获得TIC 参数，包括：曲线下面积（Area）、斜率（K）、实际数据与拟合曲线之间的均方误差（MSE）、达峰时间（TtoPK）、起始帧到峰值帧之间的曲线梯度（Grad）、起始帧时间（ATm），并测量感兴趣区与对照血管造影剂梯度差值（dValue）。以上操作由两名具有10年以上检查经验的超声医师完成。

4.分组：以发生血栓血管为血栓组，同侧未发生血栓的深静脉为对照组，比较两组上述参数的差异。

5.D-二聚体浓度测量：采集患者清晨空腹血5.0 ml，以4000 r/min的速度离心10 min，使用Sysmex CA-1500全自动血液分析仪（日本Sysmex 公司）检测D-二聚体浓度。

三、统计学处理

应用SPSS 16.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以例或率表示，采用χ2检验。多因素Logistic 回归分析预测小腿深静脉血栓的独立影响因素；Pearson相关分析法分析TIC各参数与D-二聚体浓度的相关性。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、超声检查结果

深静脉血栓、深静脉血流缓慢及正常小腿深静脉超声图像见图1～3。

图1 深静脉血栓患者二维超声和CEUS图

57 例可疑患者受伤下肢受骨折端影响，静脉走行位置改变、小腿肿胀，导致常规超声静脉显示差，加压后管径改变不明显。超声造影诊断为深静脉血栓34例，表现为造影剂缓慢到达血栓形成处，在血栓远端呈“截断征”，血栓处造影剂充盈缺损，未完全梗阻时在管腔内可见沿血栓边缘通过的造影剂呈“轨道征”。其中血栓发生于腓静脉28 例，发生于胫后静脉6 例，腓静脉血栓发生率高于胫后静脉（82.4% vs. 17.6%），差异有统计学意义（χ2=10.385，P=0.001）。另23 例诊断为深静脉血流缓慢，发生于腓静脉8例，发生于胫后静脉15例，表现为造影剂缓慢到达可疑“血栓”处并呈缓慢流动。

图2 深静脉血流缓慢患者二维超声和CEUS图

图3 正常小腿深静脉CDFI图

二、TIC分析结果

23 例深静脉血流缓慢患者仅TtoPK 延长，Area 无明显变化。

34 例下肢深静脉血栓患者中，血栓组与对照组Area、dValue 和MSE 比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；其余参数比较差异均无统计学意义。见表1。

表1 血栓组与对照组TIC参数比较（±s）

表1 血栓组与对照组TIC参数比较（±s）

K：斜率；Area：曲线下面积；MSE：实际数据与拟合曲线之间的均方误差；TtoPK：达峰时间；Grad：起始帧到峰值帧之间的曲线梯度；ATm：起始帧时间；dValue：感兴趣区与对照血管造影剂梯度差值

组别血栓组对照组t值P值K（dB/s）0.79±0.53 0.28±0.23 1.726 0.095 Area（dB·s）4.76±2.68 1.27±0.89 6.265 0.018 MSE（dB²）7.19±6.41 21.13±17.17 4.289 0.045 TtoPK（s）35.99±20.5 29.83±21.86 0.796 0.433 Grad（dB）1.18±1.05 1.41±1.28 0.203 0.656 ATm（s）10.06±8.25 10.42±7.36 0.042 0.839 dValue（dB）9.56±4.84 21.74±6.98 5.547 0.000

三、多因素Logistic回归分析

将单因素分析中差异有统计学意义的参数作为自变量，纳入多因素Logistic 回归分析，结果显示dValue是预测小腿深静脉血栓的独立影响因素，其值越大，发生血栓的可能性越大（OR=1.323，P=0.041）。见表2。

表2 多因素Logistic回归分析

四、相关性分析

相关性分析结果显示，TIC 各参数与D-二聚体浓度均无相关性。见表3。

表3 TIC各参数与D-二聚体浓度的相关性分析

讨论

外伤、静脉内皮损伤、血液高凝状态被认为与血栓形成机制有关，骨折患者发生深静脉血栓的几率较孕妇、恶性肿瘤、术后卧床患者等更高［5-7］。D-二聚体是纤维蛋白降解产物，目前临床常通过检测D-二聚体浓度评估体内高凝状态和继发性纤溶亢进，是诊断急性血栓事件的主要指标。研究［8-10］发现D-二聚体诊断深静脉血栓的敏感性为92%，但特异性较低，仅34%～46%，分析原因为骨折后的炎症反应也可能导致D-二聚体浓度升高。超声检查是诊断深静脉血栓的主要方法［11］，英国国家卫生与临床优化研究所指南（CG144）建议通过影像学结合D-二聚体检测诊断深静脉血栓［12］，即若第1 次超声诊断为阴性，则应检测D-二聚体进行风险分层；若诊断为阳性，则应对患者重新检查。尽管部分超声征象不典型的血栓可以通过乏氏试验或挤压远端肢体观察血流充盈与否进行鉴别，但常因骨折移位致静脉位置变化使管腔显示不清、软组织肿胀使静脉受压变瘪，导致无法通过加压等常规方法辨别静脉血栓。超声造影可以更加清晰地显示血管结构及其血流灌注情况，为下肢深静脉血栓的诊断提供客观依据，从而降低血栓栓塞并发症的风险［13］。Bucek 等［14］对需要手术的患者均行超声造影检查，结果提示超声造影诊断深静脉血栓的特异性为67%，有利于帮助患者及早进行抗凝治疗或放置下腔静脉滤器，确保手术的安全性。Spiss等［15］研究显示超声造影可以发现和诊断深静脉血栓，特别是在患者高体质量指数、局部水肿、炎症扩散等情况下有助于血栓诊断。

本研究结果显示，血栓组与对照组Area 比较差异有统计学意义（P=0.018），表明深静脉血栓形成降低了血流灌注，导致Area 改变。两组dValue 比较差异有统计学意义（P=0.000）；多因素Logistic 回归分析显示，dValue是预测小腿深静脉血栓的独立影响因素，其值越大，发生血栓的可能性越大（OR=1.323，P=0.041）。临床实践中笔者发现，部分患者深静脉血流缓慢，超声造影可见少量且缓慢的血流灌注，此时TIC 分析显示为造影剂TtoPK 延长，Area和dValue无明显变化，由此可以排除血栓，提高诊断信心。

D-二聚体是交联纤维蛋白的特异性降解产物，其浓度反映了机体继发性纤溶活性，可作为体内高凝状态和纤溶活动亢进的分子标记物，是评估血栓形成或溶解的指标。本研究结果显示血栓血管的TIC 各参数与D-二聚体浓度均无相关性，分析原因可能是D-二聚体仅反映纤溶状态，而与血流灌注无关。

结合文献和本研究结果，笔者认为诊断下肢骨折后深静脉血栓需要满足以下3 个标准：①超声造影特异性表现，即“轨道征”或“截断征”；②不满足第一条的患者可结合TIC 参数分析，即血栓血管与邻近正常血管比较，dValue、MSE 均减小，Area 增大；③D-二聚体浓度升高（＞500 ng/ml）。超声造影能清楚地显示静脉，有助于识别缓慢的血流，及时、准确的诊断有助于下肢骨折患者选择合适的治疗方案，缩短卧床时间，提高生活质量。

综上所述，超声造影在骨伤患者小腿深静脉血栓诊断中有重要的应用价值。但本研究纳入样本量较少，有待于扩大样本量进一步研究。