糖尿病远程居家药学服务的实践及效果评价

马岩，许霞青，张凯，张颖，刘凡凡，韩晓娟，何勐

郑州大学附属郑州中心医院药学部，郑州450007

2021 年第七次全国人口普查相关数据显示，我国60 岁及以上人口为2.64 亿人，占18.70%。提示我国已进入老龄化社会，慢性病患者可能会大幅增加。慢性病患者治疗往往以长期居家药物治疗控制为主［1-2］，有数据统计显示［3-4］，2019 年我国糖尿病患者已超1 亿人，且患者往往同时合并多种慢性疾病，如高血压、冠心病、骨质疏松等，存在用药复杂、合并用药多、用药风险大、对药物的认知差别大、依从性不高等问题，亟需专业药师开展居家药学服务，对居家慢病患者进行全面深入的管理。随着2021 年医改的深入，国家陆续出台了一系列文件，如《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》《关于加快药学服务高质量发展的意见》《关于印发加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见的通知》等，文件在拓展药学服务范围中，提到要求发展居家社区药学服务，规范“互联网+药学服务”；在开展互联网诊疗或远程医疗服务过程中，要以实体医疗机构内的药师为主体，积极提供在线药学咨询、指导患者合理用药、用药知识宣教等“互联网+ 药学服务”。在我国当前医疗环境下，居家药学服务已成为药学服务模式转型的重要任务［5］。

居家药学服务（home pharmaceutical services，又称“居家药事照护”）是在药学服务的基础上延伸至家庭用药管理的服务。早在20 世纪80 年代，就有研究报道美国药师在养老院的居家药学服务中的价值［6］。近年来，美国、英国、澳大利亚等药师居家药物治疗管理发展较好［7］。我国居家药学工作起步较晚，2014 年上海老百姓大药房、广东省佛山市南海社区、安徽医科大学第一附属医院等地相继为签约患者提供药物治疗管理服务（medication therapy management services，MTMs）、辅 以家庭药品养护的居家药学服务，开启试点探索。结果显示，接受居家药学服务患者的正确服药率、血压及血糖达标率均显著提高［8-11］。 2018 年吴晓玲等［12］起草发表了《家庭药师服务标准与路径专家共识》，扩展了家庭药师的服务内容，并详细规定了家庭药师资质、服务路径、资格认证等方法，为我国社区药师居家服务标准化提供了参考。

本研究运用现代互联网技术，构建糖尿病远程居家药学服务模式，制定互联网药师远程药学服务工作内容，定期记录患者居家药学检测指标及时远程干预，并评价临床药师互联网居家药学服务效果，为开展互联网居家药学服务提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象与方法

选取2020 年10 月~2021 年2 月在本院内分泌病区出院的糖尿病居家患者，通过互联网平台提供MTMs。纳入标准：2 型糖尿病患者。排除标准：资料不全或难以配合监测治疗者。临床药师共管理服务111 例患者，排除9 例失访患者，最终102 例患者完成研究。

1.2 具体服务模式

临床药师为患者建立档案，通过互联网平台为糖尿病患者提供6 个月的用药咨询、药物治疗管理、重点人群用药监护、家庭药箱管理、合理用药科普等居家药学服务。于患者纳入服务后的第1、3 和6个月进行互联网微信群或电话随访，收集临床药师干预后的患者空腹血糖达标率、对药物的了解程度（评分）、用药安全性指标（药物不良反应发生率）、用药依从性、生活方式改善（低盐低脂、糖尿病饮食、戒烟限酒）情况。

1.3 评价方法及数据处理

观察及评价指标：（1）用药相关性问题：患者在药物治疗过程中出现的、确定或可能与药物相关的、与预期治疗结果相悖的不良事件。（2）药物了解程度评估内容：患者对药品适应症、用法用量、不良反应、注意事项的了解程度。评分原则：① 1 分：完全了解。准确说出药品适应症、用法用量信息，并可准确说出重要的不良反应及注意事项（以是否对身体造成损伤为标准）等内容中 50%以上的信息。② 2 分：一般了解。符合以下任意1 种情况：经过药师提醒可准确说出药品适应症、用法用量信息，并可准确说出重要的不良反应及注意事项等内容中 50%以上的信息；可准确说出药品适应症、用法用量内容中50%~99%的信息，并可准确说出重要的不良反应及注意事项内容中20%~49%的信息。③ 3 分：不了解。只能说出药品适应症、用法用量内容中不足50%的信息，并且只能说出重要的不良反应及注意事项内容中 20%以下的信息。（3）用药依从性量表（MMAS-8）评分及用药依从性：选用Morisky MMAS-8 进行患者依从性评分［13］，评价药物治疗管理效果。MMAS-8共包含8 道题，其中1~7 题为二分类，均以“是”计0 分，“否”计1 分；第8 题为Likert 5 等级计分，即“从不”“偶尔”“有时”“经常”以及“所有时间”。“从不”和“偶尔”计1 分，“所有时间”“有时”和“经常”计0 分。＜6 分为依从性差，≥6 且＜8 分为依从性中等，8 分为依从性好，得分越高说明依从性越好。（4）不良反应发生率：收集患者随访期间出现的用药相关不良反应发生次数及具体过程。依据Naranjo 评估表［14］判定不良反应与药物的相关性。药物不良反应发生率=不良反应发生病例/总病例数×100%。（5）对糖尿病患者进行基本信息采集，记录血糖达标情况、生活方式（低盐低脂、糖尿病饮食、戒烟限酒）改善情况。

1.4 统计学方法

采用 SPSS 20.0 软件进行数据处理分析。计量资料以x±s表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为具有统计学差异。

2 结果

2.1 糖尿病患者MTMs 情况

临床药师对糖尿病患者实施线上MTMs，共计服务102 例居家患者，其中男性患者38 例，女性患者64 例，共计提供168 次药学服务。见表1。

表1 糖尿病居家患者MTMs 内容及分布 n=168，n（%）

2.2 远程居家糖尿病患者MTMs 实践典型案例

某女性患者1 例，年龄75 岁，患有糖尿病、冠心病、高血压、泌尿系感染等疾病。出院医生开具的药物及以前自行服用的药物总计15 种。居家治疗时因胃不舒服，通过互联网咨询能否精简药物，减轻医药负担。药师对患者用药进行药物重整，发现以下药物治疗相关问题。

①不必要的药物治疗：医生开具的药品和以前自行服用的奥美拉唑肠溶片/泮托拉唑钠肠溶胶囊、硝苯地平片/苯磺酸左氨氯地平片、门冬胰岛素注射液+甘精胰岛素注射液/格列本脲片、阿托伐他汀钙片+依折麦布片/辛伐他汀片属重复用药，建议服用一种即可。

②有效性：应用特殊剂型药物阿司匹林肠溶片、泮托拉唑肠溶胶囊和特殊药物阿卡波糖片，药师询问患者服药方法后发现服药时机和用法用量不适宜，因此对患者进行了用药教育和科普宣教，以确保最佳治疗效果。

③药物治疗疗程：患者咨询左氧氟沙星片、阿司匹林肠溶片治疗疗程问题。左氧氟沙星片用于治疗泌尿生殖系统感染，患者复查尿常规正常，尿频尿急症状消失。药师建议及时停药，注意泌尿生殖系统卫生。由于患者胃不舒服，住院期间医师建议采用胃镜检查、明确诊断，但患者拒绝。阿司匹林肠溶片在活动性溃疡病或其他原因引起的消化道出血时禁用，建议明确诊断后确定是否服用及服用疗程。

④与药物剂量无关的不良反应：患者因高血压一直服用硝苯地平片，出现踝部水肿。药师考虑患者踝部水肿为硝苯地平片引起，与患者主治医师沟通后，停用相关药物，换用苯磺酸左氨氯地平片后病情好转。1 个月后随访，不良反应消失且血压稳定。

由于患者家庭条件不太好，药品费用对于患者而言较高，患者更倾向于不吃药。药师精简治疗药物及对患者进行用药教育后，患者家属比较满意。服务3 个月后，依从性有所提高。患者生活方式有所改善：患者家属诉患者爱喝胡辣汤，饮食不规律。药师告知患者胡辣汤会加重患者胃部不适，建议患者低盐低脂、糖尿病饮食；6 个月后，不良饮食习惯有所改善。临床药师告知患者用药期间定期监测肝肾功、血脂、血常规、尿常规、电解质（血钾）、血压、血糖等指标，记录并随访，胃部不适有所改善，空腹血糖、血压达标率有所提高。

2.3 居家药学服务效果评价

2.3.1 空腹血糖达标情况

102 例患者全部通过互联网平台接受临床药师为期6 个月的互联网居家药物治疗管理服务居家药学服务。服务3 个月后，患者空腹血糖达标率从76.47%提高至94.12%；6 个月后，患者空腹血糖达标率较3 个月有所提高，与服务前相比具有统计学差异（P＜0.05）。见表2。

表2 终点指标及患者生活方式改善情况 n=102

2.3.2 用药安全性指标

研究期间持续对102 例患者进行线上随访，药师及时发现患者恶心、呕吐、头晕、低血糖等不良反应并进行处理；服务6 个月后患者不良反应发生率由12.75%下降至3.92%，具有统计学差异（P＜0.05）。

2.3.3 对药物的了解程度

服务前患者对药物的了解程度仅在一般了解与不了解之间；服务3 和6 个月后，患者对药物的了解程度保持在完全了解与一般了解之间。

2.3.4 生活方式改善

居家药学服务 3 和6 个月后：患者低盐低脂、糖尿病饮食、戒烟限酒等生活方式改善率由10.78%分别提高至69.61% 和71.57%，具有统计学差异（P＜0.05）。见表2。

2.3.5 用药依从性情况

因考虑患者住院期间的治疗用药由医院医师统一开具医嘱、药师统一调配、护士统一执行医嘱，故采纳患者出院后的居家用药依从性作为服务前基础值。见表3。

表3 居家药学服务前后用药依从性分布情况 n=102，n（%）

随访结果显示，对102 例患者进行6 个月的居家用药服务后，依从性差的患者比例从服务前的26.47%下降至12.75%，依从性中等的患者比例从66.67%上升至72.55%，依从性好的患者比例从6.86%提高至14.71%，具有统计学差异（P＜0.05）。

3 讨论

长期以来我国对慢病患者的居家药物治疗缺乏管理，患者对药物治疗自我管理知识掌握严重不足，具备包括合理用药在内基本医疗素养的患者比例仅为9.56%，能够正确阅读药品说明书的患者比例仅为15%［12］。国家及各省、市相关部门相继出台了新的政策，允许医疗机构在安全、合理、有效的前提下，为慢病患者开具长期处方（90 天药量）。为减少人群聚集可能带来的交叉感染，各大医院均减少或暂停了常规门诊（包括药学门诊），糖尿病患者往往选择院外居家治疗，但慢病患者的治疗和管理都有受到不同程度的影响。在此背景下，根据糖尿病患者自身情况，借助“互联网+药学服务”开展居家药学服务模式就显得尤为重要［15］。

居家药学服务的核心是MTMs。本研究针对糖尿病患者开展互联网居家药学服务，临床药师提供的168 次服务的前2 位原因是患者依从性差（38.69%）和剂量太低或太高（22.62%），占据药学服务的50% 以上；另外，部分患者担心西药有不良反应，认为中药无不良反应，存在药物治疗不足或治疗过度者占8.33%，均是患者治疗效果差或者再次入院的主要原因。患者最突出的用药问题是依从性差，主要原因是患者认为症状缓解就可以停用所有药物、觉得多种药一起吃太贵、担心不良反应未按时服药、服药数量太多记不住。另外，如合并用药多的问题，很多患者自行购买中成药或保健品，容易重复用药，导致肝肾损伤等不良事件。有研究表明［16-17］，提高用药依从性可改善患者健康状况，降低用药成本，还可以延缓并发症的发生。基于此，临床药师特别关注糖尿病患者药物治疗方案，并且针对糖尿病患者提出的常见用药问题、用药误区，创作科普知识，借助微信公众号等互联网平台宣教并进行线上用药科普答疑，积极引导患者参与自我疾病和生活方式管理，加强对药物的了解，提高糖尿病患者科学用药素养。提高患者依从性，培养疾病治疗中的合理用药理念，减缓糖尿病并发症的发生。药物治疗服务6 个月后，患者对药物的了解程度、用药依从性差和不良反应发生率由2.47 分、26.47%、12.75% 分 别 下 降 至1.48 分、12.75%、3.92%；生活方式改善和空腹血糖达标率由10.78%、76.47%分别提高至71.57%和95.10%。各项指标均有所改善，这与刘民等［18］、施楠楠等［19］的研究结果一致，提示居家糖尿病患者需要长期的药学服务。

国外居家药学服务开展较成熟，部分国家通过让药师参与家庭医生签约或将药学服务费纳入医保的方法进行药学服务补偿，而国内居家药学服务还处于起步和探索阶段，开展率低，且国内医疗机构中绝大部分未对居家药学服务进行收费［20］，这不利于居家药学服务的可持续高质量发展。本研究中，临床药师通过互联网服务平台针对糖尿病患者开展居家药学服务，可有效改善患者血糖达标率、对药物的了解程度、用药依从性及不良生活方式，从而减缓慢性并发症的发生，研究结果将对今后深入推进居家药学服务提供更多研究依据。本研究仅纳入本院部分居家患者，分布于本院附近的部分社区，样本量相对较小，仅反映少数地区的居家药学服务的需求和效果。因此，后续需设计大样本量及多中心的研究。