CT血管造影在法洛四联症及其伴发畸形诊断中的作用及影像学表现

肖百奇，管枢，王汇芬，李旭娅，李姗姗，张兴雨

（郑州市第七人民医院 影像科，河南 郑州 450000）

法洛四联症（TOF）属于一种先天性的联合心血管畸形，主要表现为发绀、呼吸困难等，流行病学显示，TOF 在儿童紫绀型先天性心脏畸形中的患病率占首位。TOF 预后效果较差，10 岁内患儿病死率达到70%，手术是治疗TOF 的主要手段，但在术前需明确是否存在右室流出道梗阻、室间隔缺损、右心室肥厚等伴发的畸形病变，因此术前综合的影像学诊断结果对手术的顺利实施具有重要意义［1-2］。经胸超声心动图（TTE）具有无电离辐射、无创且检查费用较低等优势，因此常作为TOF 术前筛查，但近年来对临床病例进行回顾发现，经胸超声心动图的声窗具有一定局限性，且受临床检查医师的主管影响较明显［3-4］。CT 血管造影的扫描速度较快，空间分辨能力高于TTE，是近年来用于TOF 检查的主要方法。本研究为进一步对比CT 血管造影（CTA）与TTE 在TOF 以及伴发畸形诊断中的应用价值，现回顾性分析郑州市第七人民医院45 例TOF 患儿影像学资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析郑州市第七人民医院2018 年4 月至2021 年3 月收治的45 例TOF 患儿影像学资料。其中男26 例，女19 例；年龄2～37 个月，平均（19.22±2.47）月；临床表现：不同程度发育迟缓、听诊出现心脏收缩期杂音、部分患儿出现发绀症状。

1.2 方法

1.2.1 检查仪器 ①CTA：Brillance iCT 多层螺旋CT（MSCT）扫描（荷兰飞利浦公司）；②TTE：EPIQ 7C 彩色多普勒超声诊断系统（荷兰飞利浦公司）。

1.2.2 检查方法 ①CTA。扫描参数：电压：80～120 kV，有效毫安秒：80～150 mAs，视野：220 mm，准直器宽度：0.75 mm×16 以及0.6 mm×64；球管旋转时间：0.5 s/圈；采用心电门控扫描方法；患者在检查前口服10%水合氯醛镇静剂，按照患儿体重0.5 mL/kg，待患儿入睡后行CT 增强扫描，扫描范围：胸廓入口-隔下5 cm；增强扫描对比剂使用碘帕醇，参照患儿体质量：1.5～2.0 mL/kg，检查结束后由两名经验丰富的临床医师对图像进行处理。图像处理方法：检查结束后对原始把图像进行重组，层厚：1 mm，层距：1 mm；卷面积压函数10 f，重组后将图像传至工作站进行处理，由两名临床经验丰富的临床医师采用盲法读片，并对意见进行统一。②TTE：参照解剖位置对患儿心脏以及周围动脉进行扫查，重点对其心脏内外畸形、主动脉以及肺动脉发育情况和是否存在异常进行检查。

1.3 观察指标

①比较CTA、TTE 对动脉起始部直径测量结果。对肺动脉主干（MPA）、右肺动脉（RPA）及左肺动脉（LPA）进行测量并对比手术结果。②CTA、TTE 对TOF 伴发畸形的检出率。

1.4 统计学方法

选择软件SPSS 22.0 分析数据。计数资料以百分率（%）表示，服从正态分布的数据比较用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，服从正态分布的数据比较用t检验，动脉起始部直径的测量采用重复方差分析，行LSD-t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CTA、TTE 对动脉起始部直径测量结果比较

CTA 及TTE 测得的MPA、RPA 及LPA 起始部直径与手术结果比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 CTA、TTE 对动脉起始部直径测量结果比较（±s，mm）

表1 CTA、TTE 对动脉起始部直径测量结果比较（±s，mm）

2.2 CTA、TTE 对TOF 伴发畸形的检出率比较

45 例TOF 共并发96 处其他畸形。其中心内畸形34 处：包括卵圆孔未闭16 处，房间隔缺损8 处，肺动脉瓣二叶化4 处，肺动脉瓣口狭窄6 处；心外畸形62 处：包括动脉导管未闭19 处，体-肺侧支16 处，冠状动脉异常11 处，右位主动脉弓4 处，永存左上腔静脉7 处，迷走左头臂静脉3 处，肺静脉异位引流2 处。

CTA 及TTE 对心内畸形的检出率分别为94.12%（32/34）、88.24%（30/34），比较差异无统计学意义（χ2=0.182,P=0.669）；对心外畸形的检出率分别为98.39%（61/62）、87.10%（54/62），比较差异有统计学意义（χ2=4.313,P=0.038）；总体TOF 检 出率分别为96.88%（93/96）、87.50%（84/96），比较差异有统计学意义（χ2=5.858,P=0.016）。

3 讨论

临床病理结果显示，TOF 解剖实质是肺动脉狭窄、间隔缺损以及主动脉气矿等，存在一定家族遗传的可能［5］。患儿大多出现的首要症状为缺氧性发绀，之后由于长期缺氧导致患儿末梢循环出现障碍，并发其他心脏畸形。经过临床多年针对TOF 手术累积的经验，使TOF 手术风险呈现逐年下降趋势，且患儿预后效果尚佳，大部分患儿在接受手术后存活期均可延长至成年［6］。由于TOF 的手术为扩张狭窄肺动脉瓣，并跨瓣补片，以达到解除右心室出道梗阻的目的，同时在手术中主刀医师也需对因TOF 出现的心内外畸形进行处理，以保证患儿远期预后效果［7］。因此，在术前对患儿心脏以及伴发畸形的情况进行正确诊断的意义重大。以往临床采用心导管造影进行术前诊断，但该方式存在对患儿肺动脉远端影像显示较模糊，对医师的诊断准确率产生干扰，同时采用该方法检测，对患儿造成的创伤较大，且医疗费用高昂，在一定程度上增加患儿家庭的经济负担［8］。TTE 检查与心导管相比，操作简便，对患儿不产生创伤的同时医疗费用相对较低，常作为对TOF 的首选检查方法。但对以往病例资料进行分析后发现，TTE 检查手患儿肺组织气体的影响较明显，且对患儿远端的病变检出率较低，因此不适用于血管全貌的检测，在检测范围上具有一定局限性［9］。CTA 在检查后需对图像进行处理，主要包含最大密度投影（MIP）、多平面重建（MPR）等，其中，MPR 主要通过调整层厚进而对患儿心内结构进行观察，CPR 通过翻转图像以达到任意角度观察患儿解剖关系，MIP 等多角度的旋转观察，能够弥补二维超声影像的立体感，同时也能更加直观地帮助医师观察患儿心外部存在的畸形情况。CTA 扫描成像速度较快，且图像清晰，近年来临床常用于检测动脉瘤或血管病变等疾病，该检测方法能够对目标血管和周围组织急性有效对比，在多角度成像中能够有效避免图像出现重叠，对TOF 的术前诊断具有重要作用。本研究结果显示，CTA 及TTE 对TOF 的检出率分别为96.88%（93/96）、87.50%（84/96）（P＜0.05），表明两种方式检出率虽有差异但均能够作为检测TOF 的方式。CTA 对患儿心内畸形的检出率为94.12%（32/34），与TTE［88.24%（30/34）］相比较高，但差异无统计学意义（P＞0.05）。针对CTA 出现的漏诊情况，原因在于CTA 时间分辨能力相对较差，因此在检查患儿心内腔受到一定限制，对其心内畸形、瓣膜的活动出现辨别不清的现象，同时并不能提供有效的血流动力学指标作为辅助参考，不能对患儿的心功能情况进行完整评估［10-11］。TTE 的优势在于能够有效检查患儿近端肺动脉狭窄的具体部位以及狭窄程度，但对远端的检测效果有限。石兢恒［12］等针对320 排容积CTA 对TOF 的诊断价值进行研究，发现320 排CTA 是一种无创检查，对于TOF 心内、外伴发畸形及术前评估具有一定的诊断价值，与本研究结果具有同质性，但不同点在于选择的CTA 仪器不同。本研究通过两种检查方式对患儿肺动脉起始部位的直径与手术结果进行比较发现，CTA 对RPA、LPA 的远端检测显示率高于TTE，但比较差异无统计学意义（P＞0.05），原因在于，CT 扫描的空间分辨能力要高于TTE，X 线在空气以及机体软组织中的衰减对比显著，因此CTA 对远端血管的显示效果更佳。同时，本研究结果显示，CTA对心内畸形的检出率高于TTE，但差异无统计学意义（χ2=0.182,P=0.669）；CTA 对心外畸形的检出率高于 TTE，比较差异有统计学意义（χ2=4.313,P=0.038），表明CTA 更适用于临床术前对TOF 患儿伴有畸形的诊断检查，与王杰［13］等研究结论相符。

综上所述，CTA 与TTE 均能够有效对TOF 进行诊断，但关于TOF 患儿存在的心内外畸形情况，CTA 能够更加客观地显示TOF 的影像学特征，且对该病伴发的畸形诊断准确率相对更高，在TOF及其伴发畸形诊断中的应用价值相对较高，值得在临床进行推广，但在有需要时也可将两种方式联合应用，提高诊断率。