评分预测肝细胞癌术前肝储备功能的价值

霍岩松，江斌

（1.锦州医科大学，辽宁 锦州 121001；2.湖北省十堰市太和医院 肝胆外科，湖北 十堰 442000）

肝细胞癌（hepatocellular carcinoma,HCC）是目前最常见的术后易转移的恶性肿瘤，居于癌症相关死亡的全球第三大原因。随着科技发展，精准外科理念的应用，诊疗技术和手术水平的大幅增加，肝切除术患者的长期预后仍不能令人满意，近70%接受肝切除术的患者出现5 年内复发或转移［1］。目前评估肝切除术前肝储备功能的方法很多，寻找一种准确而敏感的肝切除术前对肝储备功能评估的临床参数，对肝癌的手术方式的选择以及术后肝功能的恢复具有重要意义［2］。

目前较为常用的Child-pugh 分级，依赖于五个参数，即胆红素、白蛋白、国际标准化比率、腹水和脑病。最后两个参数取决于个人主观因素成分较大，临床差异较大，因此各种评估术前肝功能对术后及预后影响的方法陆续被提出。

白蛋白-胆红素（ALBI）评分标准由JOHNSON 等［3］于2015 年根据1 313 名日本患者的临床数据，提出用来评估亚洲人肝细胞癌患者术前肝储备功能的数学模型。我国的一项样本量为109 878 名男性的大型前瞻性队列研究分析我国男性总胆固醇（TC）水平与原发性肝癌发病风险的相关性，结果显示我国男性总胆固醇水平与原发性肝癌发病风险呈负相关，低TC 水平可能增加原发性肝癌发病风险［4］。

同样有报道［5-6］，术前血清总胆固醇与肝功能的损害程度密切相关，且与HCC 发病呈负相关。本文选取120 名术前根据影像学及术后确诊为肝细胞癌患者的术前总胆固醇水平进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月至2021 年1 月期间在湖北省十堰市太和医院就诊并接受肝癌切除术的120例合并乙型病毒性肝炎的肝细胞癌患者（均为术后病理确诊）。其中男76 例，女44 例；年龄31～73 岁，平均（47.3±5.9）岁。术前按ALBI 进行肝功能分级，其中1 级15 例，2 级86 例，3 级19 例。

1.2 方法

1.2.1 纳入标准 ①患者术前检查为乙型病毒性肝炎的肝细胞癌，并行HCC 根治性切除；②术后病理示肝细胞癌，不合并胆管细胞癌及门脉癌栓；③无其他器官转移，不合并其他器官严重疾病；④术前检查及术后检查资料完整；⑤无其他肿瘤病史。

1.2.2 排除标准 ①合并严重心脑血管疾病、严重的其他感染性疾病；②合并其他肿瘤或严重心肺肝肾疾病或严重感染；③术后未规律复查的患者；④患者临床资料不完整，术后随访不配合；⑤经评估不适合纳入本次研究的患者。

1.2.3 术后肝功能评价标准 ①肝功能代偿良好：术后无腹水、无肝性脑病、胆红素（TBIL）＜34.2 μmol/L、白蛋白（ALB）＞35 g/L。②肝功能代偿不全：术后1 个月合并大量腹水或TBIL＞34.2 μmol/L 或ALB＜35 g/L。③肝衰竭：亚太地区肝脏研究协会肝衰竭。

1.2.4 诊断标准及分级 ①持续性黄疸或凝血功能障碍，TBIL≥85 μmol/L，国际标准化比值（INR）≥1.5 或者凝血酶原活动度（PT%）＜40%（超过5 d）；②顽固性腹水（术后渗出量＞1 000 mL/d，且连续超过7 d）；③肝性脑病［7］。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝切除术患者术前总胆固醇水平及ALBI 分级的关系

术前ALBI 分级1 级患者血清总胆固醇水平［（4.34±0.96）mmol/L］高于2 级患者［（3.47±0.26）mmol/L］和3 级患者［（2.40±0.21）mmol/L］，差异有统计学意义（F=333.246,P=0.001）。

2.2 术前总胆固醇水平与术后肝衰的关系

术后发生肝衰竭的8 例患者，经积极治疗后，6 例患者肝功能逐渐恢复（5 例为ALBI 2 级，1 例为ALBI 3 级），腹水逐渐减少出院；其中发生的2 例肝衰竭死亡患者（1 例为ALBI 2 级，1 例为ALBI 3 级），术前总胆固醇水平［（2.33±0.21）μmol/L］低于其余发生肝衰竭的6 例患者［（2.41±0.33）μmol/L］，差异有统计学意义（F=3.263,P=0.001）。术前总胆固醇水平与术后肝衰的关系，见表1。

表1 术前总胆固醇水平与术后肝衰的关系（±s）

表1 术前总胆固醇水平与术后肝衰的关系（±s）

3 讨论

我国目前肝癌发病率逐年升高，对于肝癌的诊断目前已十分明确，但对于肝癌患者术前肝功能及术后肝衰竭等预测方法，目前尚没有统一的方法，较多的应用Child-pugh 分级、ALBI 分级、终末期肝病模型（MELD）分级及术前吲哚菁绿15分钟滞留率（ICGR15）评估等方法评估术前肝储备功能。对于肝癌发病机制，目前尚未完全阐明，总胆固醇对癌症的影响，研究的学者很多，部分学者认为高水平的胆固醇促进I 型跨膜糖蛋白CD44 易位到脂筏并减弱膜细胞骨架连接蛋白（CD44-Ezrin）结合，对细胞迁移和癌症转移至关重要。对于肝癌患者，胆固醇对HCC 转移的抑制作用被CD44 或其棕榈酰化抑制剂的下调消除，后者阻断了CD44 在脂筏中的定位［8］。目前研究发现，他汀类药物与原发性肝癌之间存在一致的负相关联系，他汀类药物的使用与较低的肝细胞癌风险相关（O^R=0.50,95%CI：0.43～0.58,P＜0.01）［9］。这对于总胆固醇在肝储备功能及肝癌术后远期复发的评估具有一定说服力，同样对于辛伐他汀对多种恶性肿瘤表现出抗癌作用的研究，目前认为辛伐他汀分别通过激活磷酸腺苷活化蛋白激酶（AMPK）和抑制信号转导和转录激活因子3-细胞S 期激酶相关蛋白2（STAT3-Skp2）轴来上调p21和p27，从而诱导G0/G1 期阻滞［10］。

还有学者研究了胆固醇在自然杀伤（NK）细胞的作用，认为胆固醇可以在NK 细胞中积累并激活它们对肝癌细胞的效应功能，这对于机体识别、杀死、清除肝癌细胞具有重要意义［11］。对于总胆固醇在癌症中的研究目前仍在进行，本研究显示，术前总胆固醇水平联合ALBI 分级，对于HCC 患者术前肝功能评估具有一定价值，相同ALBI 分组中的患者，术前总胆固醇水平高的患者，术后发生腹水、黄疸等并发症相对较少，住院时间短，这符合本次研究的结论。本研究不足在于患者来源地区较局限，病人经过基层医院筛选后，病情重，病例数较少，术后随访时间短，可增加患者术后随访时间，对患者术后远期复发及生活质量进行随访。

综上所述，总胆固醇联合ALBI 评估术前肝储备功能有一定价值，值得深入研究。