三碘甲状腺原氨酸与冠状动脉支架内再狭窄的相关性

徐宏伟 张春瑛 鲁 刚 左 静

1洪湖市中医院心内科 湖北 洪湖 433200；2武汉大学人民医院心内Ⅱ科 湖北 武汉 430060

经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是治疗冠心病的主要方法，能显著改善患者的症状及预后［1］。近些年来，药物洗脱支架的使用极大地降低了PCI 术后支架内再狭窄（in stent restenosis，ISR）的发生率，但由于炎症反应、内膜增生等因素存在，ISR 发生率仍高达5%～20%［2］。目前针对ISR 的药物及机械治疗措施效果有限，ISR 的发生极大的限制了PCI 的获益，因此ISR 的防治仍是我们亟待解决的重要难题。越来越多研究发现甲状腺激素与心血管系统疾病密切相关，三碘甲状腺原氨酸（T3）水平的降低可增加冠心病的发生率和死亡率［3］。但是目前国内外关于T3与冠状动脉ISR 的相关报道较少，因此本研究旨在探讨T3 与冠状动脉支架植入术后ISR 的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性纳入2015 年1 月—2021 年1 月就诊于湖北省洪湖市中医院并接受首次冠状动脉药物洗脱支架植入术的患者263 例，其中男性174例，女性89 例，平均年龄（63.53±9.92）岁。研究对象均对此研究知情同意并签署知情同意书，本研究经本院伦理委员会批准通过。

纳入标准：①所有患者于术后6～12 个月内复查冠状动脉造影；②术后规律服用双联抗血小板聚集药物（拜阿司匹灵联合氯吡格雷或替格瑞洛）及他汀类等药物治疗；③病例资料完整。

排除标准：①既往明确有甲状腺疾病史，如甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、甲状腺炎、甲状腺肿瘤及行甲状腺部分或全部切除术等；②近6 个月内服用可能影响甲状腺功能的药物，如左甲状腺素钠、碘剂、胺碘酮、糖皮质激素等；③合并严重的心肝肾功能不全、凝血功能障碍、贫血、急性感染、恶性肿瘤或恶病质；④近1 个月内有重大创伤或外科手术治疗。

1.2 分组冠脉支架内再狭窄的定义：PCI 后冠状动脉造影发现支架本身及支架边缘5 mm 内管腔丢失≥50%［1］。所有患者均于术后6～12 个月内复查冠状动脉造影，根据术后冠脉造影复查结果将患者分为再狭窄组（ISR 组）42 例和非再狭窄组（non-ISR 组）221 例。

1.3 资料收集①收集患者的姓名、性别、年龄、既往病史（高血压病史、糖尿病病史、高脂血症病史等）、吸烟史、饮酒史、用药史等基本资料；②记录病变血管数目及狭窄程度、植入支架数目、支架直径及长度等相关资料；③所有患者于PCI术前清晨抽取空腹静脉血进行血常规、肝肾功能及电解质、空腹血糖、血脂、甲状腺功能等相关检查，甲状腺功能包括总三碘甲状腺原氨酸（TT3）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、促甲状腺素（TSH）、总甲状腺素（TT4）和游离甲状腺素（FT4）水平。参考范围如下：TSH 0.3～3.0 mIU/L，TT3 1.2～3.2 nmol/L，FT3 3.5～6.5 pmol/L，TT4 65～156 nmol/L，FT4 11.5～22.7 pmol/L。其中FT3＜3.5 pmol/L为低T3综合征。

1.4 统计学分析采用SPSS 26.0 软件对数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数比较使用独立样本t检验，计数资料以频数（例）和率（%）表示，两组间比较采用卡方检验。多因素分析采用Logistic 回归分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床资料比较263 例首次接受PCI 术的患者复查冠脉造影结果为ISR 组42 例和non-ISR 组221 例，再狭窄发生率15.9%。ISR 组与non-ISR 组在性别、年龄、高血压病史、高脂血症病史、吸烟史、饮酒史及术后口服药物（氯吡格雷/替格瑞洛/他汀类药物/β 受体阻滞剂）等比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；ISR 组患者糖尿病病史比例明显高于non-ISR 组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者的临床资料比较

2.2 两组患者单因素分析ISR 组患者置入支架的数量均多于non-ISR 组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；ISR 组患者支架平均长度长于non-ISR组（P＜0.05）；ISR 组患者空腹血糖、低密度脂蛋白平均水平高于non-ISR 组（P＜0.05）；ISR 组患者FT3 平均水平低于non-ISR 组（P＜0.05）。ISR 组与non-ISR 组在病变血管数目、血管狭窄程度、支架直径、总胆固醇、甘油三酯、白细胞、血红蛋白、血小板、TSH、TT3、TT4、FT4 等方面相比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者单因素分析（±s）

表2 两组患者单因素分析（±s）

项目病变血管数目(个)血管狭窄程度(%)置入支架数量(个)支架直径(mm)支架长度(mm)空腹血糖（mmol/L）总胆固醇（mmol/L）甘油三酯（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）白细胞（×109/L）血红蛋白(g/L)血小板（×109/L）TSH(mIU/L)TT3(nmol/L)FT3(pmol/L)TT4(nmol/L)FT4(pmol/L)ISR 组（n=42）1.75±0.84 86.78±8.91 2.27±1.08 2.89±0.23 25.28±1.14 7.91±2.34 4.72±1.39 1.82±0.78 3.25±0.89 7.33±1.45 132±6.54 211±23.4 1.97±1.34 1.78±0.87 3.05±0.42 88.25±14.31 14.89±2.16 non-ISR 组(n=221)1.69±0.93 85.34±9.21 1.78±1.34 2.77±0.35 23.76±1.33 6.42±2.52 4.35±1.78 1.79±0.91 2.41±0.91 7.15±1.31 137±7.21 206±31.2 2.21±1.57 1.92±0.94 4.37±0.49 87.69±12.96 15.27±3.08 P 0.132 0.851 0.033 0.320 0.021 0.001 0.522 0.223 0.013 0.341 0.420 0.571 0.234 0.432 0.001 0.785 0.385

2.3 支架内再狭窄危险因素多元Logistic 回归分析为排除混杂因素，将是否发生支架内再狭窄作为因变量，将单因素分析中糖尿病病史、置入支架数量、支架平均长度、低密度脂蛋白、空腹血糖、FT3平均水平等6 个指标作为自变量进行Logistic 多因素回归分析，结果提示：FT3 水平降低、既往具有糖尿病史、置入支架数量多、低密度脂蛋白升高为支架内再狭窄的独立危险因素。见表3。

表3 发生支架内再狭窄的独立危险因素

2.4 血清FT3 与患者发生支架内狭窄的关系依据FT3 水平，将入选患者分为FT3 正常组和低FT3组，结果提示：与FT3 正常组相比，低FT3 组再狭窄发生率升高，并且低FT3 组再狭窄比例明显高于非再狭窄比例，差异均有统计学意义；FT3 正常组再狭窄比例低于非再狭窄组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见图4。

图4 各组再狭窄与非再狭窄比例

3 讨论

支架内再狭窄是PCI 术后的主要并发症，也是影响PCI 远期预后的重要因素之一［2］。研究［1，2］发现血管内皮损伤与增生、支架内新生动脉粥样硬化、血脂代谢紊乱、相关炎症反应及应激状态、血管平滑肌细胞的迁移与过度增殖、血管弹性回缩及重构等与ISR 的发生发展密切相关。目前判断支架内再狭窄的生物标志物较少。本研究结果发现FT3水平降低、具有糖尿病史、支架数量增多、低密度脂蛋白升高是支架内再狭窄的危险因素。

T3 是甲状腺激素最具活性的成分，在慢性心血管疾病如冠心病、心力衰竭等患者中明显降低，即出现低T3 综合征［3］。研究［4］显示，T3 水平降低可导致血脂代谢紊乱、炎症反应激活、内膜增生及支架内新生动脉粥样硬化形成。本研究将FT3 作为判断支架内再狭窄指标，通过Logistic 多因素回归分析排除混杂因素，发现再狭窄组FT3 水平明显低于非再狭窄组，并且低FT3 组再狭窄比例明显高于非再狭窄比例，说明低FT3 水平与支架内再狭窄发生独立相关。Daswani 等［5］研究发现FT3 水平与冠脉病变程度呈负相关。李宁等［4］研究表明FT3 降低是冠心病患者PCI 术后再次入院行非靶血管血运重建的危险因素。本研究结果与上述研究结论一致。其作用机制可能有以下几点：（1）T3 降低可通过抑制脂蛋白酯酶活性，使其血清胆固醇清除能力下降，引起总胆固醇、低密度脂蛋白水平升高，脂质沉积进而导致内皮功能受损，引起血管内膜增生［6］。（2）T3 降低可促进炎性因子释放，激活机体炎症反应，血液处于高凝状态，血小板聚集增加，促进了平滑肌细胞迁移及过度增殖［7］。（3）T3 降低还可改变动脉平滑肌的结构，引起血管壁增厚和血管顺应性降低，进一步加重支架内新生动脉粥样硬化［8］。

本研究还发现，除了低FT3 水平，既往具有糖尿病史、支架数量增多、低密度脂蛋白升高均与支架内再狭窄发生相关。Gao 等［9］关于低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）与ISR 的研究发现LDL-C 升高会增加斑块破裂风险，导致ISR 病变进展，本研究结论与其相同。有文献［2］报道，病变血管数目越多、置入支架数量多、支架平均长度长、支架直径小，发生ISR 的概率通常更高。但本研究中，ISR 组病变血管数目和支架直径与non-ISR 组相比均无统计学差异。本研究结果与上述文献报道不一致，其原因可能是样本量有限、部分患者未按时随诊、患者合并基础疾病多等。

综上所述，低FT3 水平是冠状动脉支架植入术后支架内再狭窄的独立危险因素。由于本研究为回顾性研究，样本量有限，样本来源单一，结论具有一定的局限性，需要多中心大样本研究进一步证实。