出院时衰弱状态与老年脓毒症幸存者90 d内非计划再入院的相关性研究

陈钰霖 李芬 邢柏

近十年来，随着医学技术的提高和脓毒症管理指南的不断更新，脓毒症病人院内死亡率逐渐降低，脓毒症幸存者的远期预后和生活质量也逐渐受到广泛关注[1-2]。研究发现，与普通出院病人相比，脓毒症幸存者具有较高的非计划再入院发生率，其中出院后30 d内非计划再入院率为17.5%～32.0%，90 d内非计划再入院率为30.7%～42.6%，且以老年病人为高危人群[3-4]，给家庭带来极大的精神和经济负担，也造成社会医疗资源的浪费。因此，老年脓毒症幸存者的管理已成为我国老龄化社会的一个重要问题，寻找影响这类人群非计划再入院发生风险的相关临床因素也逐渐成为目前医学研究关注的热点[5-6]。衰弱是与年龄相关的生理储备减少和机体功能下降，导致个体应对急性或外部压力能力降低的一种老年综合征，其不仅增加老年人发生脓毒症的易感性，脓毒症也可以促进老年人衰弱的发生[7-8]。但迄今为止，脓毒症幸存者出院时的衰弱状态是否与非计划再入院相关尚不清楚。因此，本研究旨在通过前瞻性队列随访，分析老年脓毒症幸存者出院时衰弱状态与出院后90 d内非计划再入院的关系，为降低这类人群非计划再入院发生率提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2020年1月至2021年6月在海南医学院第二附属医院ICU住院的老年脓毒症幸存者作为前瞻性研究随访队列，出院后连续随访90 d，以首次非计划再入院或完成随访为研究终点。随访期间因失访、拒访或死亡39例，共331例病人完成随访，其中男181例，女150例；年龄65～88岁，平均(73.46±6.70)岁。纳入标准：年龄≥65岁；诊断符合2016年欧洲重症医学会发布的《脓毒症和脓毒性休克定义的第三次国际共识(Sepsis-3.0)》中脓毒症诊断标准，即存在感染且序贯器官衰竭估计(Sequential Organ Failure Assessment，SOFA)评分≥2分，且为首次诊断脓毒症[9]；ICU停留时间≥24 h。排除标准：创伤性颅脑损伤、外科手术后颅内感染的病人；伴有精神病史、痴呆以及严重耳聋、语言和视力障碍等不能有效配合随访的病人；伴有慢性器官衰竭终末期、血液病、恶性肿瘤等疾病病人；放弃或不配合治疗的病人；失访或资料不完整者。本研究符合医学伦理学标准，并经本院伦理委员会批准；参与研究的病人均告知研究目的与用途，并签署书面知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 治疗：病人入住ICU后均依据脓毒症管理指南[9]给予规范治疗，包括血流动力学监测、容量复苏、留取微生物学样本后经验或目标抗菌药物治疗、感染灶处理、器官支持和对症等综合治疗措施。

1.2.2 一般资料收集：采用统一设计的调查表记录入选病人入住ICU时的一般资料，包括性别、年龄、BMI、慢性合并症、感染部位、SOFA评分及APACHEⅡ评分；同时记录病人在ICU停留期间的治疗情况，包括连续肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)、机械通气、血管活性药物等，以及ICU停留时间和出院后随访90 d内非计划再入院情况。

1.2.3 衰弱状态评估：在出院当日采用Fried衰弱量表评估脓毒症幸存者的衰弱状态，该量表共5个条目，每项条目赋值0分或1分，总分0～5分；评分0分为无衰弱，1～2分为衰弱前期，≥3分为衰弱[10]。

1.2.4 质量控制：参加研究的工作人员均经过统一培训，采用统一的调查表；衰弱状态评估由经过统一培训且有5年以上工作经验的护士负责，且对本研究目的及研究对象的其他情况均不知情。

1.2.5 随访与分组：由专职研究人员每周对研究对象进行电话随访，随访内容包括病人的病情变化、是否再入院和住院原因。根据出院后90 d内是否发生非计划再入院，将老年脓毒症幸存者分为再入院组和未再入院组。

2 结果

2.1 一般情况 本研究共随访370例老年脓毒症幸存者，39例(10.54%)病人失访、拒访或死亡，最终331例(89.46%)病人纳入研究，其中107例(32.33%)病人90 d内非计划再入院(再入院组)，224例(66.67%)病人未再入院(未再入院组)。

2.2 影响老年脓毒症幸存者90 d内非计划再入院的单因素分析 再入院组与未再入院组性别分布、慢性合并症病人比例、感染部位分布、入院时APACHEⅡ评分、治疗情况、ICU停留时间以及总住院时间差异均无统计学意义(P>0.05)；2组年龄、BMI、合并脑血管疾病病人比例、入院时SOFA评分以及出院时衰弱状态比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 影响老年脓毒症幸存者90 d内非计划再入院的单因素分析

2.3 老年脓毒症病人出院时不同衰弱状态90 d内非计划再入院累积发生率比较 老年脓毒症幸存者90 d内非计划再入院累积发生率随着衰弱程度的增高而增加，差异有统计学意义(P趋势<0.001)，见表2。Kaplan-Meier曲线分析也显示，出院时伴有衰弱的老年脓毒症幸存者90 d内非计划再入院累积发生率明显高于其他2组，且组间累积发生率差异有统计学意义(Log-rankχ2=80.800，P<0.001)，见图1。

表2 不同衰弱状态90 d内非计划再入院累积发生率比较

图1 不同衰弱状态90 d内非计划再入院风险的Kaplan-Meier曲线分析

2.4 多因素Cox风险比例回归模型分析 以是否发生90 d内非计划再入院为因变量，以单因素分析中P<0.1的变量为自变量，包括年龄(实测值)、BMI(实测值)、脑血管疾病(赋值：是=1，否=0)，入院时SOFA评分和APACHEⅡ评分(实测值)、出院时衰弱状态(赋值：非衰弱=1，衰弱前期=2，衰弱=3，以非衰弱为参照)，进行多因素Cox风险比例回归模型分析，结果显示，在控制了其他相关指标后，衰弱前期、衰弱是90 d 内非计划再入院的影响因素[HR(95%CI)分别为2.008(1.225～3.291)、6.419(3.416～12.061)，P<0.05]。见表3。

表3 老年脓毒症幸存者90 d内非计划再入院影响因素的Cox风险比例回归模型分析

3 讨论

近年来，随着脓毒症发病率的增加和短期死亡率的下降，我国老年脓毒症幸存者的数量正在稳步增长，且出院时大部分病人通常伴有重症监护后综合征，包括功能状态下降、认知改变、神经精神问题等，并增加非计划再入院的风险[8，11]。Stenholt等[4]通过一项前瞻性观察研究发现，老年脓毒症幸存者90 d内非计划再入院的发生率为35.80%(237/662)。本研究入组病人90 d内非计划再入院的发生率为32.33%，与上述研究结果基本相符。因此，出院后90 d内是老年脓毒症幸存者从院内到院外过渡的关键时期，在此重要阶段，老年脓毒症幸存者易发生非计划性再入院，应引起临床重视，加强早期预警研究，识别潜在的危险因素并予积极防治[11]。

在脓毒症演变的过程中，机体早期遭受了严重的炎症反应和免疫抑制，并经历了反复的炎症损伤，从而形成持续的低度炎症反应和蛋白质高分解代谢等状态，造成脓毒症幸存者通常伴有肌肉萎缩、肌肉质量损失和力量下降，导致衰弱的发生[8，12]。衰弱主要表现为机体生理功能储备和抗应激能力降低，以及机体易损性增加，并与一系列不良事件的发生相关，例如跌倒、失能和死亡等[7-8]。既往研究表明，衰弱明显增加COPD、心力衰竭等病人非计划性再入院风险[13]。本研究采用我国专家共识推荐的Fried衰弱量表评估老年脓毒症幸存者出院时的衰弱状况，并探讨其与90 d非计划性再入院发生风险之间的关系，结果发现，再入院组病人出院时处于衰弱前期、衰弱的比例明显高于未再入院组；Kaplan-Meier曲线分析也显示，出院时衰弱程度越高，出院后90 d内非计划再入院累积发生率越高(Log-rankχ2=80.800，P<0.001)；此外，在多因素Cox风险比例回归模型中，在控制了其他相关指标后，衰弱前期、衰弱仍是老年脓毒症幸存者出院后90 d内非计划再入院的影响因素。表明在老年脓毒症幸存者中，出院时衰弱程度的增高对出院后90 d内非计划再入院的发生风险的影响独立于其他危险因素之外。

本研究也发现，入院时BMI和SOFA评分与老年脓毒症幸存者出院后90 d内非计划再入院密切关联。杨妹等[14]研究发现，在老年脓毒症幸存者中，结合身高、体质量和白蛋白三个客观参数的老年营养风险指数越低，其营养不良的风险越大，出院后3个月内非计划再入院风险越高，这与本研究结果类似。脓毒症发生发展过程中往往伴随着持续的炎症反应、免疫抑制和蛋白质高分解代谢等状态，这也导致脓毒症幸存者成为发生营养不良的高危人群。BMI是反映人体营养状况的重要指标之一，入院时BMI越低，营养储备越低，经历持续的炎症反应后，发生营养不良的风险越高，从而增加再入院风险。此外，SOFA评分是ICU评估器官衰竭严重程度的常用工具，是反映预后的良好指标。脓毒症病人入院时SOFA评分越高，提示其所经历的炎症反应和器官衰竭程度越重，由此造成的免疫抑制、营养不良、ICU获得性衰弱、认知功能受损等状态，导致再入院风险增加。

综上所述，在老年脓毒症幸存者中，出院时衰弱程度越高，非计划再入院的发生风险越高，临床应重视这部分人群出院时的衰弱状态，并给予相应的营养支持和物理康复建议，从而有效预防非计划再入院的发生。但本研究为单中心小样本研究，不能排除选择偏倚，而且出院后不同个体生活方式和护理条件的一些差异可能对结果造成一定影响，存在一定的局限性。因此，本研究结论尚需日后通过设计前瞻性试验干预，比较干预前后衰弱状态的改变，从而进一步探讨老年脓毒症幸存者出院时衰弱状态与非计划再入院之间的关系。