实施临床药学路径在慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者治疗中的作用

申平鑫 刘心霞 嘎拉 格地章 蒋承勇

临床路径是指针对某一疾病以循证医学证据和指南为指导下建立的一套标准化治疗模式与治疗程序［1］,其目的是规范医疗诊疗行为,缩短患者住院时间,降低患者医疗费用,在保障患者得到最佳诊疗服务的同时达到患者诊疗活动安排合理化［2,3］。临床路径的精细化、标准化、程序化可有效监控及指导药物的合理使用,促进医疗服务质量不断提高［4］。随着药学服务的发展与转变,药师需要积极参与临床医疗诊疗服务,为更好地配合临床路径的实施,制定以临床药学思维与临床药师工作模式下的临床药学路径,通过临床药学路径的实施,协助医生在临床路径中的药学服务内容,起到补充和完善作用［5］。慢性阻塞性肺疾病(COPD)简称慢阻肺,是一种严重危害人类健康的常见病、多发病,COPD患者每年可发生约0.5～3.5次AECOPD［6］。因此优化AECOPD患者的诊治非常重要,而目前涉及临床药学路径开展的有关文献报道较少,对于实施临床药学路径还需进一步实践。本文通过借鉴《慢性阻塞性肺疾病临床路径(2016版)》,结合临床药师日常工作特点以及相关循证与指南等制定并实施AECOPD临床药学路径,探讨实施临床药学路径对AECOPD患者治疗的作用,为临床药学服务提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年9月～2021年12月阿坝州人民医院呼吸内科进入AECOPD临床路径的200例住院患者作为研究对象,采用随机数字表法分为对照组与观察组,每组100例。49例患者脱离临床路径,共有151例患者最终完成研究内容,其中对照组76例,观察组75例。两组一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较(n,)

表1 两组患者一般资料比较(n,)

注：两组比较,P＞0.05

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：患者符合AECOPD临床路径标准并纳入临床路径。排除标准：患者存在临床临床路径变异,需要退出临床路径,如患者病情加重,达到需要呼吸支持标准。

1.3 方法 对照组仅提供常规药学服务,观察组按照临床药学路径单进行实施。根据《慢性阻塞性肺疾病临床路径2016版》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识(2017版)》等,制定符合AECOPD临床药学路径单,见表2。

表2 慢性阻塞性疾病急性加重期临床药学路径单

1.4 观察指标及判定标准 比较两组患者住院时间、住院医疗费用、药物治疗费用、抗菌药物使用情况(DDDs、抗菌药物联合使用情况、不合理使用抗菌药物医嘱发生情况)、不合理用药情况、用药依从性、患者满意度。

1.4.1 抗菌药物使用情况 结合医疗机构对抗菌药物管理内容,比较两组患者DDDs、抗菌药物联合使用情况、不合理使用抗菌药物医嘱发生。DDDs［限定日剂量(DDD)/100人天］=患者使用抗菌药物的总DDD值/患者住院天数×100。抗菌药物联合使用率=组内出现联合使用抗菌药物例数/组内总例数×100%。不合理使用抗菌药物医嘱发生率=组内出现不合理使用抗菌药物医嘱的患者例数/组内总例数×100%。

1.4.2 不合理用药 住院期间患者存在不合理用药医嘱且未在开具医嘱12 h内及时更正,包括药物适应证不适宜、药物遴选不适宜、药物用法用量不适宜、药物配伍不适宜、联合用药不适宜、其他不合理用药等。

1.4.3 用药依从性 采用Morisky服药依从性量表［7］评价,患者出院前1 d进行问卷调查,对8个问题进行评分,每个问题1分,总分值8分。得分8分为用药依从性高,得分6～7分为用药依从性中,得分＜6分为用药依从性差。用药依从率=(依从性高+依从性中)/总例数×100%。

1.4.4 患者满意度 从患者药物治疗效果、药师提供用药交代内容、药师提供药学咨询服务内容、药师总体药学服务态度方面制定4项问题,每项问题4分。总分为各项问题得分之和,得分＜12分为满意度差,得分12～16分为满意度良好。

1.5 统计学方法 采用SPSS21.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者住院时间、住院医疗费用、药物治疗费用比较 观察组患者住院时间(12.68±2.88)d短于对照组的(13.91±3.11)d,住院医疗费用(10953.88±3237.29)元、药物治疗费用(2743.86±1397.83)元均低于对照组的(12133.49±3785.10)、(3792.46±1640.14)元,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者住院时间、住院医疗费用、药物治疗费用比较()

表3 两组患者住院时间、住院医疗费用、药物治疗费用比较()

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.2 两组患者抗菌药物使用情况比较 观察组患者DDDs值(129.92±45.46)、抗菌药物联合使用率6.67%、不合理使用抗菌药物医嘱发生率1.33%均低于对照组的(148.26±48.36)、22.37%、9.21%,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组患者抗菌药物使用情况比较［ ,n(%)］

表4 两组患者抗菌药物使用情况比较［ ,n(%)］

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.3 两组不合理用药情况比较 观察组不合理用药发生率为1.33%,低于对照组的15.79%,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

表5 两组患者不合理用药情况比较［n(%)］

2.4 两组患者用药依从性比较 观察组用药依从率53.33%高于对照组的32.89%,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表6。

表6 两组患者用药依从性比较［n(%)］

2.5 两组患者满意度比较 观察组患者满意度良好率96.00%高于对照组的82.89%,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表7。

表7 两组患者满意度比较［n(%)］

3 讨论

近几年国卫办先后发布《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》、《关于加快药学服务高质量发展的意见》,体现国家层面对药学服务发展的重视。“取消药品加成”更促进药学以“药品”为主体向以“人”为主体的转变［8］,临床药师需要集中智慧更大程度参与患者的诊疗过程,积极融入多学科协作下的医疗诊疗活动。临床路径的实施可提高医疗诊疗水平,降低医疗成本［9］,值得得到广泛的应用。实施临床药学路径在临床路径中起到强化合理用药的作用,临床药师通过住院时间和患者病情变化,明确参与患者诊疗活动过程中的药学工作重点,为患者提供融洽适宜的药学服务。相比传统药学服务,以规范化目标式参与临床治疗更利于临床药师对患者的治疗过程展开实时药学监护,能够充分发挥临床药师专业技能,及时为患者提供个体化药学服务。

COPD是一种常见的慢性病,具有很高的发病率和死亡率,不仅对患者身心健康和生活质量造成严重影响,也给患者带来沉重的经济负担［10］。本研究结合COPD临床路径制定临床药学路径并参与实施,进一步规范对住院患者的临床药学服务内容,为患者提供合理用药支持,通过临床药师对患者循序渐进接触与沟通,不仅让临床药师得到患者的认可,也让患者对疾病治疗有更深入的认识和积极的配合,从而改善患者用药依从性。此次实施临床药学路径观察组中依然存在不合理用药现象,意味着实施过程仍需要不断完善规范。其次本研究区域处在少数民族地区,患者的依从性较低可能与患者对疾病的认识和客观的生活环境等因素有一定关系,临床药学路径在以后的实施过程还需要结合区域考虑人文环境和医疗环境等因素。未来,随着医院信息系统的完善和医疗政策的支撑,临床药学路径单或能用模块化形式镶嵌于电子病历中,其实施可参照临床路径的管理模式进行规范化管理,同时结合PDCA循环模式不断优化,以实施临床药学路径下的药学服务模式,在促进临床合理用药、医疗控费等方面发挥更大作用。

综上所述,临床药师结合临床路径、指南等制定AECOPD患者临床药学路径并参与实施,进一步提升临床合理用药水平,减少不合理用药医嘱,缩短患者住院时间,降低医疗诊疗费用和药物治疗费用,对于减轻患者家庭和社会经济负担、提高医疗服务质量具有重要意义,同时也为临床药师在药学服务探索与实践中提供一种参考,值得临床推广应用。