儿童膀胱滑膜肉瘤伴全身多发转移1 例

黄文鹏，侯佳蒙，刘晨晨，李莉明，高剑波

（郑州大学第一附属医院放射科，河南 郑州 450052）

女，3 岁，间断性全程肉眼血尿10 d；既往史、个人史、家族史未见异常。腹部体格检查未见明显异常。实验室检查：血小板计数457×109/L，α-羟丁酸脱氢酶238 U/L，肿瘤标志物未见明显异常。影像学检查结果：①常规超声检查示膀胱充盈欠佳，后壁见大小3.3 cm×2.1 cm 的低回声，边界清楚，形态不规则，内见点状强回声（图1a）；CDFI 示病灶内部及周边血流信号丰富（图1b）。②逆行泌尿系造影示膀胱后壁偏左侧见大小3.4 cm×3.9 cm 充盈缺损，边缘尚光整（图2）。③泌尿系CTA 检查示膀胱充盈可，CT 平扫见膀胱底壁大小4.2 cm×3.6 cm×3.4 cm 的广基底软组织肿块突向膀胱腔，形态欠规则，周边见点状钙化（图3a），CT 值39 HU；动脉期CT 值54 HU，可见两侧膀胱下动脉进入病灶内；静脉期CT 值81 HU，呈渐进性明显不均匀强化，结合冠、矢状位重建图像示病变累及膀胱后壁全层，与直肠及左侧输尿管末段分界不清（图3b，3c）；延迟期表现为膀胱腔内充盈缺损。两侧髂窝内见肿大结节，左侧为著，较大者约1.8 cm×1.3 cm（图3d），肠系膜区及双侧腹股沟见多发增大淋巴结，另双肺野内见多发大小不等的实性结节状高密度影（图3e）。

患儿行膀胱肿瘤活检术及膀胱造瘘术，膀胱内见约6 cm×6 cm×3 cm 瘤体，表面不规则，似鱼肉样，中心呈菜花状，触之易出血，膀胱后壁均被瘤体侵犯，瘤体基底部宽大，侵犯双侧输尿管开口，与直肠前壁关系密切。肿瘤切除可能致出血较多、缺损较大无法缝合，损伤双侧输尿管及直肠等，因此仅行活检术及膀胱造瘘术，并根据术后病理结果行放、化疗及膀胱灌注治疗。活检病理：光镜下见椭圆形、圆形肿瘤细胞，异型性明显，核分裂象多见（图4），结合免疫组化结果，确诊为膀胱滑膜肉瘤。明确无化疗禁忌后，给予环磷酰胺、长春新碱及顺铂等化疗药物治疗，化疗过程顺利。

讨论：滑膜肉瘤是起源于具有上皮分化潜能的原始间充质细胞的恶性软组织肉瘤，分化方向不确定，多发生于青少年及年轻人群，是儿童期除横纹肌肉瘤以外最常见的非横纹肌肉瘤类软组织肉瘤［1-2］。该病无明显性别差异，发病部位多见于四肢大关节深部软组织，偶见于肺、胸膜、腹壁及头颈，泌尿系统滑膜肉瘤多发生于肾脏，原发于膀胱的儿童滑膜肉瘤极其罕见［3］。滑膜肉瘤属于染色体易位相关肿瘤，约95%存在t（X；18）易位，形成2 种基因SYT-SSX1 或SYT-SSX2，主要依据免疫组化、FISH 基因检测和反转录-聚合酶链反应（RT-PCR）检测进行诊断［4］。滑膜肉瘤临床表现不典型，当肿瘤较大引起压迫症状或出现较广泛转移时才会被发现，具有局部侵袭性及转移倾向等特点［5］。本例病程较短，临床表现为肉眼血尿，易误诊，诊断时已出现淋巴结转移和远处转移，影响治疗及预后。滑膜肉瘤镜下一般由巢状或束状分布的梭形细胞或上皮细胞组成，核分裂象多见，亦可见钙化、坏死及出血灶，部分血管可出现管腔闭锁，形成条索状血管［6］。有文献报道，肿块内钙化多是在梭形细胞胶原化和透明变性基础上形成的［6］。根据肿瘤细胞的成分、数目和分化程度，滑膜肉瘤分为单相纤维型、单相上皮型、低分化型及双相分化型。

关于儿童膀胱滑膜肉瘤的影像征象，国内罕见报道。本例超声特点为形态不规则的实性低回声肿块，内见点状强回声，内部及周边血流丰富；CT 特点为广基底不规则软组织肿块向膀胱腔内生长，密度不均匀。有文献报道，滑膜肉瘤病灶内多出现边缘性钙化［7］，本例与文献报道相符，钙化有助于滑膜肉瘤与其他软组织肿瘤的鉴别。本例肿块内密度不均匀，可见囊性坏死成分，与滑膜肉瘤体积较大、生长迅速有关。超声示病灶内部和周边丰富血流信号，CT 增强扫描呈不均匀明显渐进性强化，符合滑膜肉瘤富血供的病理学特性。本例仅3 岁，较难做到膀胱充盈良好，因此延迟期对比剂充盈膀胱以显示肿瘤的大小、形态及形状显得尤为重要。本例肿块邻近膀胱壁增厚并强化，黏膜层不规则，双侧输尿管开口和直肠受侵，与其生长方式有关。虽两侧髂窝、肠系膜区及双肺内的多发结节未经穿刺病理证实，但考虑到患儿既往无相关病史和滑膜肉瘤的组织学特点，影像学表现支持转移诊断，临床诊断为体内多发转移。膀胱滑膜肉瘤应注意与膀胱胚胎性横纹肌肉瘤、膀胱移行细胞癌进行鉴别：横纹肌肉瘤多见于4 岁以下幼儿，好发于膀胱颈部、三角区及后尿道，CT 可见膀胱内葡萄串样分叶状肿块，增强扫描明显强化；移行细胞癌多表现为黏膜表面的肿块或黏膜的多发不规则增厚，膀胱壁受侵、破坏，膀胱壁周围脂肪间隙受侵、模糊。

目前，手术仍是治疗滑膜肉瘤的重要手段，首选广泛切除，必要时行根治性切除［8］。术后使用放疗或化疗，可降低局部复发和远处转移的风险，但其对远期生存质量的影响存在较大争议［9］。滑膜肉瘤可分泌大量血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF），VEGF 抑制剂能阻断宿主血管生成，有效抑制肿瘤生长，目前已批准用于滑膜肉瘤［10］。相对于其他软组织肉瘤，滑膜肉瘤对化疗药物，尤其是烷基化剂，如异环磷酰胺和阿霉素敏感［11］。Casali 等［12］认为，新辅助化疗可通过减小局部病变，提高手术成功率。有学者证实，直径＞5 cm 的滑膜肉瘤发生局部复发、远处转移及死亡的风险更高，不良预后可能与肺转移及淋巴结转移有关［13］。本例患儿瘤体较大，切除后可能致出血较多、缺损较大无法缝合，损伤双侧输尿管及直肠等，于是行膀胱肿瘤活检术及膀胱造瘘术，患儿体内出现多发转移，提示预后不良。近年来，通过积极手术治疗及临床辅助化疗，滑膜肉瘤患者的预后显著好转，5 年生存率达50%以上［14］。

综上所述，儿童膀胱滑膜肉瘤罕见，术前影像诊断困难，需术后病理和基因检测确诊。临床上应综合利用影像检查优势，除观察病变本身特点外，也可进一步观察肿瘤累及范围、全身其他组织有无侵犯；虽然与其他膀胱肿瘤相比，膀胱滑膜肉瘤并无特异性影像学表现，但当年轻患者出现膀胱内软组织肿块合并组织内钙化灶，伴或不伴坏死、囊变时，不除外滑膜肉瘤的可能性。

图1～4 女，3 岁，膀胱滑膜肉瘤 图1a 超声图像示膀胱后壁见大小3.3 cm×2.1 cm 的低回声，边界清楚，形态不规则，内见点状强回声 图1b CDFI 示病灶内部及周边血流信号丰富 图2 逆行泌尿系造影示膀胱后壁偏左侧边缘尚光整的充盈缺损 图3a CT 平扫示膀胱底壁的广基底软组织肿块，周边见点状钙化 图3b 增强扫描静脉期冠状位图像示肿块内密度不均匀，环形强化，与直肠及左侧输尿管末段分界不清 图3c 增强扫描静脉期矢状位图像示病变累及膀胱后壁全层，边界不规则 图3d 增强扫描静脉期轴位图像示左侧髂窝内肿大结节（白箭）图3e CT 图像示双肺内多发大小不等的实性小结节图4 病理图像，镜下见椭圆形和圆形的肿瘤细胞，异型性明显，核分裂象多见（HE 染色，高倍放大）