CT下曲骨穴深刺至前列腺的深度和角度影响因素探讨

李宝赢,汤翰,孟玉莲,任华,付建华,陆永辉

(中国中医科学院西苑医院,北京 100091)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)是造成中老年男性排尿困难的主要原因,不仅影响患者生活质量,而且严重增加患者社会、心理负担[1]。临床寻求各方法治疗BPH中针灸疗法逐渐增多[2],相关研究表明针灸治疗 BPH有效且具有优势[3]。笔者首次报道采用毫针深刺曲骨穴治疗 BPH,并且探讨了针尖触及前列腺包膜、松解包膜张力治疗BPH的机理[4],但临床操作时如何确保针尖安全有效地触及前列腺包膜,目前国内外尚无系统研究。所以在前期毫针深刺曲骨穴治疗 BPH[4]经验的基础上,借助 CT定位和多元线性回归分析(multiple linear regression analysis,MLRA),探讨与臀围、体质量指数、腰围、两侧髂前上棘间距离、前列腺体积、膀胱残余尿量等自变量对针刺深度和角度的影响,寻求与针刺深度和角度的线性关系,为无CT定位时毫针曲骨穴深刺前列腺治疗BPH提供安全有效的针刺深度和角度。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究经中国中医科学院西苑医院医学伦理委员会批准(批件号2019XLA063-2),33例病例来源于2020年7月至2021年3月就诊于中国中医科学院西苑医院针灸科的BPH患者。患者年龄50～78岁,平均（65±8）岁;BPH病程 1～20年,平均(9±5)年。本临床试验研究已注册(注册号为ChiCTR2000029203)。

1.2 纳入标准

①符合良性前列腺增生诊断标准[5];②年龄 50～80岁;③愿意参加本项研究,自愿签署知情同意书。

1.3 排除标准

①合并肝、肾功能不全或其他严重心肺疾病;②合并前列腺炎、尿道狭窄、泌尿系结石或其他影响排尿功能疾病;③超声、CT发现前列腺体积过大或膀胱残余尿量过多,导致耻骨后缘和膀胱间的缝隙狭窄或消失,阻碍针尖入路至前列腺针刺操作;④正在接受 BPH药物治疗。

2 研究方法

①测算 33例患者自身臀围(耻骨联合水平位,单位 cm)、体质量指数(BMI,单位 kg/m2)、腰围(肚脐水平位,单位cm)、两侧髂前上棘间距离(单位cm);②超声测量前列腺体积(单位mL)、膀胱残余尿量(单位mL);③放射科采用GE Optima 680行下腹部CT平扫,取正中矢状面,测量针刺深度(耻骨联合上缘皮肤曲骨穴处至前列腺包膜间的距离,单位 cm)和针刺角度(耻骨联合上缘皮肤曲骨穴处至前列腺包膜的连线与正中矢状线的夹角,单位°)。详见图1。通过CT数字影像传输存储管理系统,管理CT定位下针刺曲骨穴精准入路至前列腺包膜所测量的针刺深度和角度数据。3人独立测量上述数据,均值数据作为最终测量数据。

图1 CT下测量曲骨穴深刺至前列腺深度和角度

3 研究效果

3.1 统计学方法

采用SPSS22.0统计学软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示。多元线性回归分析将“CT定位下测量针刺深度、角度”作为因变量,“臀围、体质量指数、腰围、两侧髂前上棘间距离、前列腺体积、膀胱残余尿量”作为自变量。以“逐步回归法”筛选自变量,默认选入水准为0.05,剔除水准为 0.10;以“全部进入法”得出多元线性回归结果并统计R2值、调整后R2值、F值及其概率P值,并根据偏回归系数给出多元线性回归方程,以P＜0.05作为具有统计学意义,分析自变量对针刺深度和角度的影响,得出拟合效果最好的多元线性回归方程。

3.2 研究结果

3.2.1 测量数据基本情况

33例患者数据测量结果中,最大针刺深度 10.66 cm,最小针刺深度 6.04 cm;最大针刺角度25.90°,最小针刺角度4.40°。详见表1。

表1 测量数据基本情况

3.2.2 CT定位下测量针刺深度多元线性回归分析

CT定位下测量针刺深度的“逐步回归法”结果中,臀围、膀胱残余尿量作为自变量纳入多元线性回归分析。但为了进一步研究针刺深度与其他自变量的线性关系,筛选拟合效果更好的多元线性回归方程,将体质量指数、腰围、两侧髂前上棘间距离、前列腺体积等与臀围、膀胱残余尿量自由组合,采用“全部进入法”,重复多元线性回归分析步骤并统计结果,共得到15组多元线性回归方程。其中共有4组多元线性回归方程的R2并列最大(R2＝0.601),但以臀围、膀胱残余尿量、体质量指数、前列腺体积作为自变量时多元线性回归方程的调整后R2最大(调整后R2＝0.544),结合临床并综合统计结果,认为以臀围、膀胱残余尿量、体质量指数、前列腺体积作为自变量时,关于针刺深度的多元线性回归方程拟合效果最好且具有统计学意义(F＝10.531,P＜0.05),同时给出多元线性回归方程为针刺深度(Depth,cm)＝0.143×体质量指数＋0.104×臀围＋0.009×前列腺体积－0.012×膀胱残余尿量－4.693,臀围对针刺深度的影响最大(Beta＝0.508,t＝2.135,P＜0.05)。详见表2。

表2 CT定位下测量针刺深度自变量分析结果

3.2.3 CT定位下测量针刺角度多元线性回归分析

CT定位下测量针刺角度的“逐步回归法”结果中,只有臀围作为自变量纳入分析。为了筛选关于针刺角度拟合效果更好的多元线性回归方程,并且研究针刺角度和除臀围外其他自变量的线性关系,将体质量指数、腰围、两侧髂前上棘间距离、前列腺体积、膀胱残余尿量和臀围自由组合,采用“全部进入”法,重复多元线性回归分析步骤并统计结果,共得到30组多元线性回归方程。在具有统计学意义的10组多元线性回归方程中,以臀围、两侧髂前上棘间距离、前列腺体积作为自变量时R2最大(R2＝0.260);以臀围、前列腺体积作为自变量时调整后R2最大(调整后R2＝0.201),结合临床并综合统计结果,认为以臀围、前列腺体积作为自变量时,关于针刺角度的多元线性回归方程拟合效果最好且具有统计学意义(F＝5.030,P＜0.05),同时给出回归方程为针刺角度(Angle,度)＝50.077－0.327×臀围－0.054×前列腺体积,臀围对针刺角度的影响最大(Beta＝0.405,t＝2.551,P＜0.05)。详见表3。

表3 CT定位下测量针刺角度自变量分析结果

4 讨论

良性前列腺增生属中医学“癃闭”范畴。《素问·宣明五气》:“膀胱不利为癃。”《素问·标本病传论》:“膀胱病,小便闭。”《类证治裁·闭癃遗溺》:“癃者小便不利。”说明癃闭的临床表现主要是排尿障碍。曲骨穴出自《针灸甲乙经》,位于下腹部,耻骨联合上缘,前正中线上,主治小便不利、小便难等病症[6]。现代研究表明,造成 BPH患者排尿障碍的原因是增生组织在前列腺包膜的包裹下对尿道的压迫而造成的下尿路梗阻[7],通过毫针深刺曲骨穴可以使针尖沿耻骨后缘和膀胱间的缝隙刺入并抵达前列腺包膜,松解包膜张力,减轻下尿路梗阻达到治疗 BPH、促进排尿的目的[4]。

多元线性回归分析是研究一个因变量与多个自变量间线性依存关系的一种统计分析方法[8]。本次研究借助CT定位,探讨CT定位下测量曲骨穴深刺至前列腺的深度和角度与臀围、体质量指数、腰围、两侧髂前上棘间距离、前列腺体积、膀胱残余尿量间的线性关系。CT定位与B超定位相比较优势显而易见,CT定位可以通过矢状面、冠状面、水平面分别观察针尖位置,以及耻骨后缘和膀胱间的缝隙大小,保证针刺治疗的精准度和安全性,并可通过CT数字影像传输存储管理系统,管理CT定位下针刺曲骨穴精准入路至前列腺包膜所测量的针刺深度和角度数据,3位不同研究者可以独立反复测量 CT定位下曲骨穴深刺至前列腺的深度和角度,最大程度地确保数据的准确性。同时借助SPSS22.0的多元线性回归分析,结合测算33例BPH患者的臀围、体质量指数、腰围、两侧髂前上棘间距离、前列腺体积、膀胱残余尿量等多种影响因素,最终得出了拟合效果最好的回归方程为针刺深度(Depth,cm)＝0.143×体质量指数＋0.104×臀围＋0.009×前列腺体积－0.012×膀胱残余尿量－4.693,针刺角度(Angle,°)＝50.077－0.327×臀围－0.054×前列腺体积。其中针刺深度与体质量指数、臀围、膀胱残余尿量、前列腺体积有关,针刺角度与臀围、前列腺体积有关。臀围对针刺深度和角度的影响最大,这与前列腺位于耻骨联合后下方、膀胱下方并包绕男性尿道起始部[9]的解剖位置密切相关,并且在借助 CT数字影像传输存储管理系统测量 CT定位下曲骨穴深刺至前列腺深度的过程中,发现体质量指数、臀围的大小决定了下腹部脂肪厚度,直接影响了耻骨联合上缘曲骨穴至前列腺包膜的针刺深度。但需要指出,一是给出了统一的关于针刺深度和角度的多元线性回归方程,统一的多元线性回归方程不仅考虑到体质量指数、前列腺增生程度等多因素对针刺深度和角度的影响,而且避免了因区分不同程度给出的多元线性回归方程所带来的病例数据过少且不均匀,纳入自变量不一致等问题,确保了给出的多元线性回归方程具有统计学意义和临床参考价值;二是虽然给出了具有统计学意义的关于针刺深度和角度的多元线性回归方程及影响因素,且对针刺深度和角度的影响因素进行了初步分析,但针刺过程中仍需确定耻骨联合骨性标志,使毫针从曲骨穴处紧贴耻骨联合沿耻骨后缘和膀胱间缝隙处进针[4],同时针刺之前患者需排空膀胱以免损伤;三是给出的关于针刺深度和角度的多元线性回归方程中,各自变量间不存在较强的多元共线性(VIF＜5),残差分析表明满足线性和方差齐性,但没有在临床中将多元线性回归方程计算深度和角度与实际 CT定位下测量曲骨穴深刺至前列腺深度和角度进行比较。因此,下一步的研究重点是在临床中证实多元线性回归方程计算深度和角度与实际 CT定位下测量曲骨穴深刺至前列腺深度和角度有无差异,同时在本次研究基础上扩大样本量,制定“CT定位下测量曲骨穴深刺至前列腺深度和角度标准”,选用高精度测量仪器测算臀围、体质量指数、腰围、两侧髂前上棘间距离减少测量偏倚,纠正偏回归系数,探求高质量、拟合效果更好的多元线性回归方程,确保无CT定位时毫针曲骨穴针刺前列腺治疗BPH的有效性及安全性。