电针配合穴位按摩治疗稽留流产的疗效观察

王瑞雪,疏利珍

(安徽中医药大学第一附属医院,合肥 230000)

稽留流产的定义是指胚胎或者胎儿虽然已经死亡,但仍然停滞在母体子宫腔内,未自然排出体外[1],是流产的一种特殊类型。导致稽留流产的原因很多,分为非免疫因素和免疫因素。它归属于中医妇科学“堕胎”“胎死不下”的范畴,确诊稽留流产后,应尽快终止妊娠,中医治疗原则为“速去其胎、以救其母”。目前临床西医常用治疗方法可分为 3种[2],药物流产(单用前列腺素类似物或者米非司酮联合米索前列醇),传统清宫术或宫腔镜下清宫术,期待治疗。应用药物流产治疗者,不全流产发生几率仍然比较高,且孕囊排出后阴道流血量多,多数需要再行清宫术;传统清宫术极容易发生清宫不全、子宫穿孔、漏吸等情况,且术后发生宫腔粘连风险高,远期还可能增加继发性不孕症的概率,因此临床上并不太容易被患者所接受[3]。宫腔镜下清宫术在直视下进行,定位更加精确,宫腔粘连和子宫穿孔的风险也降低,但其也具有一定的局限性,除了术中麻醉风险,术后也存在发生各种并发症的风险。期待治疗虽然出现并发症风险较小,但是存在计划外手术及大出血风险。鉴于以上各种治疗方法均不完美,关于稽留流产新治疗方法的探索一直未曾停止。目前临床上将电针及穴位按摩应用于稽留流产的报道尚较少,笔者使用电针配合穴位按摩辅助药物治疗稽留流产,现予以报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2018年1月1日至2020年10月1日安徽省中医院妇产二科诊断为稽留流产的住院患者共60例,采用随机数字表的方法,将稽留流产患者分为对照组和治疗组,每组30例。对照组年龄22～42岁,平均(32±5)岁;停经时间 42～87 d,平均停经时间(65.47±10.44) d;怀孕次数最少 0次,最多 5次,平均孕次(1.57±0.27)次;孕囊直径5.50～39.33 mm,平均孕囊直径(23.10±9.09)mm。治疗组年龄 23～42岁,平均(31±5)岁;停经时间 42～90 d,平均停经时间(67.20±11.59)d;怀孕次数最少 0次,最多 5次,平均孕次(1.37±0.26)次;孕囊直径8.33～44.33 mm,平均孕囊直径(21.93±10.74)mm。两组患者年龄、停经时间、孕次、孕囊直径比较,差异无统计学意义(年龄,t＝-0.420,P＝0.676;停经时间,t＝-0.609,P＝0.545;孕次,t＝-0533,P＝0.596;平均孕囊直径,t＝-0.456,P＝0.650),具有可比性。

1.2 诊断标准

符合《妇产科学》[1]关于稽留流产的临床诊断标准。指胚胎或胎儿虽然已经死亡,但仍然停留在子宫腔内,尚未能自然、及时排出体外者。表现为孕妇早孕反应减弱或消失,有先兆流产的症状或无流产症状,子宫不再继续增大,反而可能缩小。妇科检查见宫颈口未张开、孕妇子宫小于实际停经月份,质地不软、超声下亦未探及胎心搏动。

1.3 纳入标准

①符合稽留流产的临床诊断标准和药流适应证;②自愿要求药流,并能按照要求服用药物并接受电针及穴位按摩;③血常规、生化中套、凝血常规、心电图等检查均正常;④临床病例资料完整并且能够配合研究的住院患者。

1.4 排除标准

①存在药物流产禁忌证或者对米非司酮和米索前列醇其中任一药物过敏者;②存在严重的心脏疾病、肝肾功能不全或者严重的心理精神疾病或重大遗传病患者;③停经时间超过 13周的稽留流产者;④生殖道畸形者。

2 治疗方法

2.1 对照组

予口服米非司酮(25 mg/片),每次 50 mg,每日 2次,服药前后2 h禁食水,共服3 d;第4天空腹予以口服米索前列醇 600 µg(200 µg/片)。3 h后若仍无宫缩者可阴道放置米索前列醇 200 µg,观察用药后患者阴道出血量多少、子宫收缩的情况;待胚囊排出后,检查胚胎组织是否完整,对于流产失败者、服用米索后阴道急性大量出血者均施行清宫术。

2.2 治疗组

在对照组治疗方案的基础上,自口服米非司酮第1日起,实施加用电针及穴位按摩治疗,选择华佗牌SDZ-Ⅱ型电子针疗仪(苏州医疗用品厂)。于口服米非司酮当天开始按摩合谷、关元、昆仑穴,合谷、关元每穴按摩4 min,昆仑(双侧)穴每穴位按摩1 min。合谷穴按摩方法为采用拇指按法,即拇指垂直按压在合谷穴上,做一紧一松的按压动作,每2 s按压1次,即每分钟30次左右,患者能自觉穴位处酸麻胀痛。关元穴按摩方法为采用拇指揉法,用拇指指腹着力于关元穴,腕关节做轻柔缓和的回旋摆动,动作缓急均匀,频率约为每分钟140次左右,以使之产生的功力轻重交替、持续不断地作用于穴位上。昆仑穴按摩手法为先将肌肉放松,一边缓缓吐气一边强压6 s,如此重复10次。按摩后电针太溪、三阴交,常规消毒后,以0.35 mm×25 mm针灸针刺入穴位,以患者针下得气为度,不施行捻转及提插,接华佗牌 SDZ-Ⅱ型电子针疗仪(苏州医疗用品厂)选连续波,频率取 40 Hz,强度以患者能耐受为度,治疗时间为30 min,每日治疗1次,至胚胎完整排出当日,停止治疗,最多电针4次。对于流产失败者、服用米索后阴道急性大量出血者,均施行清宫术。

以上两组服用米索前列醇后均观察至少6 h,于流产后1周、2周、4周回访。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 安全性指标

观察有无晕针,如头晕、冷汗、恶心、呕吐、腹痛等不良反应。

3.1.2 阴道出血量

嘱患者自行记录出血量,按照与正常月经量相比,少于或相似月经量、多1倍经量、多2倍及以上经量(需要0.5～1 h换1次卫生巾[2])。

3.1.3 孕囊排出时间

观察患者口服米索前列醇后孕囊自然排出的时间(不包括流产失败病例)。

3.2 疗效标准

参照中华医学会制定的《临床技术操作规范(计划生育学分册)》[4]。

完全流产:用药后胚胎组织可自行并完整排出,或虽然未见胚胎组织完整排出,但检查 B超显示子宫腔内无妊娠组织,无须清宫,阴道出血可自止。

不全流产:用药后胚胎组织可自行排出,但因阴道出血过多或者复查B超可见宫内妊娠物残余较多须行清宫手术者。

流产失败:用药后未见胚胎或孕囊组织物排出宫腔,阴道出血量较少,复查 B超仍存在宫内妊娠物,须行清宫手术者。

总有效率＝[(完全流产＋不全流产)例数÷总例数]×100%。

3.3 统计学方法

采用 SPSS25.0统计学软件对数据进行统计学分析处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差来进行统计学描述,两组比较采用独立样本t检验;不符合正态分布计量资料比较采用Mann-Whitney U检验。等级资料比较采用Mann-Whitney U检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组孕囊排出时间比较

两组口服米索前列醇后孕囊排出的时间(不包括流产失败病例)比较,差异无统计学意义(t＝-0.775,P＞0.05)。详见表1。

表1 两组孕囊排出时间的比较 (±s,h)

表1 两组孕囊排出时间的比较 (±s,h)

组别 例数 孕囊排出时间对照组 25 4.16±1.91治疗组 28 3.79±1.61

3.4.2 两组阴道出血天数比较

两组自口服米索前列醇后至阴道出血完全干净所持续的天数比较,差异有统计学意义(t＝-4.423,P＜0.05)。详见表2。

表2 两组阴道出血天数比较 (±s,d)

表2 两组阴道出血天数比较 (±s,d)

注:与对照组比较1)P＜0.05

组别 例数 阴道出血天数对照组 30 7.53±2.22治疗组 30 5.30±1.641)

3.4.3 两组阴道出血量比较

两组不同阴道出血量分布比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组阴道出血量比较 (例)

3.4.4 两组临床疗效比较

对照组流产总有效率 83.3%,治疗组流产总有效率 93.3%,两组临床疗效比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表4。

表4 两组临床疗效比较 (例)

3.5 不良反应发生情况

治疗组患者无1例出现晕针、呕吐、腹泻等不良反应。

4 讨论

随着我国社会经济迅猛快速发展,环境污染、食品污染问题日趋突出,妇科临床稽留流产病例显著增多。稽留流产的致病原因非常复杂,目前仍有接近一半的稽留流产病因并不明确,其中,非免疫因素包括男女染色体数目和形态的异常、生殖道解剖异常、全身系统疾病、内分泌调节紊乱、生殖道感染、凝血功能异常;而免疫因素包括同种免疫或自身免疫功能异常,以及滋养细胞增殖-凋亡调节机制失衡、不良环境因素、心理应激等均有可能导致稽留流产的发生[5]。杨小梅等[6]研究认为,患者的生活习惯、工作环境、是否携带乙肝病毒、是否存在并发症、既往宫腔操作史、精神心理障碍、盆腔感染状态等均是导致稽留流产发病的高危因素。早期流产的常见原因是胚胎的染色体异常、母体内分泌紊乱、生殖道解剖异常、感染、生殖道局部或全身免疫功能异常等[7]。

米非司酮作为炔诺酮的一种衍生物,它是孕激素受体水平的强效拮抗剂,能在分子水平上,与内源性的孕酮受体产生竞争性结合,与黄体酮相比,米非司酮对子宫内膜孕酮受体的亲和力比前者强 5倍,从而使孕酮维持蜕膜发育的功能受到了限制,孕囊组织从蜕膜剥离,失去正常的生理活性以及镇静子宫的作用,导致子宫平滑肌收缩,从而促进流产的发生;另一方面,米非司酮能促进子宫颈的胶原纤维组织分解,并促进宫颈软化和扩张,有利于胎囊的排出[8]。米索前列醇属于前列腺素 E1衍生物,它可扩张和软化子宫颈、增强子宫的张力和宫内压力水平。促使已经坏死机化的胚胎组织剥离子宫壁,增加前列腺素释放,引起宫缩[9]。临床上两者联合应用可显著提高和诱导早孕子宫节律性收缩的频率及幅度,更有利于死亡胚胎组织自然快速地排出宫腔,米非司酮配伍米索前列醇用于早期妊娠药物流产有较高的成功率[10]。丁树颜[11]研究报道,在临床治疗稽留流产中,米非司酮配伍米索前列醇方案能够获得理想的疗效,治疗组阴道出血量、胚胎排出时间情况均显著优于参照组,不良反应发生率更低。

稽留流产病机是冲任损伤、胎结不实、胎元不固,最终导致胎囊殒堕死亡。患者孕后因故伤胎,胞宫胞脉受损,殒胎阻滞胞中,新血不能循其经;朱丹溪有“阳施阴化、胎孕乃成,血气虚损、不足荣养,胎则自堕,譬如枝枯则果落,藤萎则花坠”,《妇科玉尺》有“小产元气虚损,不能荣养乎胎而自堕”,所以稽留流产中医病机多以气血虚弱、瘀血阻滞为主。张景岳《妇人规》认为稽留流产一旦发生,治则“当速去其胎,以救其母”,指出“腹痛、腰酸下坠、血多、有难留之势者,助其血而落之,最为妥当”,治之以行气活血、祛瘀下胎、疏通经络为法,气行血畅则有助于子宫复旧。针刺的主要目的就是欲通过刺激相关穴位,引起子宫平滑肌节律性收缩从而减少出血量。有研究表明妊娠子宫对电针刺激的敏感性增加,因此在孕囊排出前有效加强了子宫节律性收缩,提高了药物的敏感性,促进了孕囊快速完整排出[12]。电针使子宫呈更有效的阵发性收缩,从而促进排出已坏死的孕囊及蜕膜组织[13-14]。推拿又称“按摩”,有调整脏腑、疏通经络、行气活血等作用[15]。本研究选定的关元穴为阴脉之海任脉上的关键穴位,具有补肾壮本、益气温阳、大补元气的作用,且“补虚而不留瘀”。三阴交为足少阴肾经、足厥阴肝经和足太阴脾经三经之交会穴,具有通调气血的作用,刺激三阴交穴位可能通过影响 T5～L4交感神经系纤维,从而诱导并加强子宫平滑肌和盆底肌群的收缩[16]。太溪属足少阴肾经,合谷、三阴交配太溪可使气血充足,气机通畅,达到催产、引产的目的。合谷为手阳明大肠经原穴,古今医家皆虑之有堕胎之弊,《铜人腧穴针灸图经》:“妇人妊娠不可刺之,损胎气”,至今仍将合谷列为妊娠禁刺穴。但对于稽留流产,正是利用其可“堕胎”特点,起到祛瘀下胎的功效;补合谷、泻三阴交,此两穴相配,功能理气活血,化瘀止痛,从而减少稽留流产出血量[17]。三阴交配合合谷穴施泻法治疗胞衣不下、难产、产后恶露不止[18]。闫彩平等[19]针刺合谷、三阴交、子宫组穴治疗人工流产后宫内残留,与对照组比较,针刺组具有宫腔残留物排出率高、排出迅速、流血时间缩短、流血量少、副作用少等优势。昆仑穴是足太阳膀胱经之穴,《针灸大成》有“妊妇刺之落胎”[20]。另有临床研究表明,对于早孕药流孕妇的合谷穴进行针刺和穴位按摩能够缓解宫缩疼痛、恶心呕吐等不适症状[21-22]。

本研究结果表明,电针配合穴位按摩辅助药物治疗稽留流产治疗组和对照组比较,虽然两组患者治疗后孕囊排出时间、流产结局等并无明显差异,但前者能有效减少药流后阴道出血量,缩短流产后阴道出血天数,从而可能减少清宫操作带来的子宫穿孔、感染等风险,减轻患者的痛苦。但该研究由于样本量小,后续尚需要进一步扩大样本量,寻找更为客观精确的疗效指标,从而希冀拓宽稽留流产的临床治疗手段,促进中医学的发扬光大,也给稽留流产的中医特色治疗有效性提供更多和更好的证据。