耳再造术在全耳郭缺损畸形修复中的应用

陈雪莹, 刘 暾

(中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院 整形四科, 北京, 100144)

全耳郭缺损畸形包括先天性无耳畸形和获得性全耳郭缺损[1], 其中先天性无耳畸形是小耳畸形的一种最少见的特殊类型，表现为外耳的全部缺损，可用于耳郭再造的残耳组织少，治疗难度较大; 获得性全耳郭缺损畸形可由外伤、感染、肿瘤、烧伤等多种原因导致，由于乳突区皮肤损伤、烧伤瘢痕形成，可覆盖再造耳的皮肤组织少，治疗难度也较大。耳再造术是改善全耳郭缺损畸形的主要方式[2]。本研究对35例全耳郭缺损畸形患者实施全耳再造术，术后10～24个月随访显示效果良好，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—2020年12月全耳郭缺损畸形患者35例为研究对象，男24例，女11例，年龄9～48岁，均为单侧全耳郭缺损畸形，其中右耳畸形23例，左耳畸形12例; 19例为先天性无耳畸形，均合并外耳道闭锁，16例为获得性全耳郭缺损畸形，乳突区皮肤均有不同程度的瘢痕挛缩。

1.2 典型病例

患者男性, 22岁，烧伤致右耳郭完全缺损，体格检查可见右侧耳郭完全缺损、残余耳甲腔，耳周皮肤瘢痕挛缩明显，左侧耳外形正常，其余查体未见明显异常。见图1。

A: 正面观; B: 右侧面观; C: 背面观。图1 1例22岁男性烧伤致右耳郭完全缺损患者的表现

1.3 手术方法

1.3.1 Nagata法Ⅱ期耳再造术: Ⅰ期取单侧第6～8根肋软骨，参照健侧耳雕刻再造耳郭支架; 从耳后发际区做切口，将再造耳支架植入患侧皮下，并放置引流管，持续负压吸引，使再造耳支架与皮瓣充分贴合，分层缝合切口; 构建Ⅱ期所用的耳支架基座，埋置于胸廓皮下备用，分层缝合切口; 术后5 d拔除皮下引流管，术后10 d拆除缝线; Ⅱ期行立耳、耳颅角成形术; 取出Ⅰ期埋置于胸廓皮下的立耳基座，于再造耳轮后缘切开皮肤，利用立耳基座将再造耳支架立起，使再造耳与健耳形态、位置对称; 筋膜瓣包裹，中厚植皮，分层缝合切口。见图2。

A: 正面观; B: 左侧面观; C: 右侧面观; D: 背面观; E、F、G、H: Ⅱ期行立耳、耳颅角成形术; I、J、K: Nagata法Ⅱ期耳再造术后效果。图2 1例11岁男性先天性左侧无耳畸形患者Nagata法耳再造术效果

1.3.2 结合皮肤扩张法的全耳郭再造术: 术前行患侧耳周皮肤规律激光脱毛3次，增加乳突区无毛发区域面积。Ⅰ期行耳后皮肤软组织扩张器植入术，局部浸润麻醉后，于耳后、平行颞部发际线区纵行切开皮肤、皮下组织，在乳突区筋膜下剥离，植入肾形皮肤软组织扩张器1枚。术后7 d开始注水，每隔3 d注水1次，每次注水5～10 mL。分次完成注水，直至扩张良好。扩张器完成注水后进行2次激光脱毛，尽量去除扩张皮瓣上的毛发。Ⅱ期取出耳后皮肤软组织扩张器，行两瓣法自体肋软骨全耳再造术。同Nagata法雕刻再造耳支架，将剩余肋软骨拼接成耳支架底座，以立耳形成耳颅角。将再造耳支架植入扩张皮瓣的腔内，皮下放置引流管，持续负压吸引，使耳支架与皮瓣充分贴合，分层缝合切口。见图3。

A: 术前正面观; B: 术前右侧面观; C: 术前左侧面观; D: 术前背面观; E: 术后正面观; F: 术后右侧面观; G: 术后左侧面观; H: 术后背面观。图3 1例21岁男性先天性右侧无耳畸形患者行结合皮肤扩张法的全耳郭再造术效果

1.3.3 颞顶筋膜瓣结合皮片移植法覆盖自体肋软骨再造耳支架的耳再造术: 沿患侧颞浅动脉走向做“Y”形切口，切开皮肤至毛囊下方，在头皮下组织深面、颞筋膜浅层平面分离，分离颞筋膜瓣大小约12 cm × 5 cm, 分离时确保颞筋膜瓣有足够的厚度，注意勿损伤毛囊和颞筋膜浅面的血管。耳支架构建参考结合皮肤扩张法的全耳郭再造术法。切除残耳区瘢痕皮肤和残耳组织，将再造耳支架缝合固定于深筋膜。翻转颞筋膜瓣覆盖包裹再造耳支架，筋膜瓣表面游离移植中厚皮片，创面彻底止血后缝合皮肤切口。皮下放置引流管，加压包扎，持续负压吸引，使耳支架与皮瓣充分贴合。见图4。

A: 术前; B: 颞顶筋膜瓣翻转覆盖自体肋软骨再造耳支架; C: 术后缝合伤口、放置皮下引流管后即刻; D: 术后随访。图4 1例21岁女性烧伤性右侧全耳郭缺损畸形患者的耳再造术效果

1.3.4 应用上臂皮管的全耳郭再造术: Ⅰ期行上臂内侧皮肤软组织扩张器植入术。局部浸润麻醉后，于上臂内侧切开皮肤、皮下组织，植入皮肤软组织扩张器1枚。术后10 d开始注水，每隔3 d注水1次，每次注水10～15 mL, 分次完成注水，直至扩张良好; Ⅱ期取出上臂内侧皮肤软组织扩张器，形成上臂皮管，将皮管近端转移至缺损侧耳郭的乳突区; Ⅲ期行皮管断蒂术，修复乳突区瘢痕皮肤; Ⅳ期行自体肋软骨支架全耳再造术，参考Nagata法制作再造耳支架; Ⅴ期立耳，行再造耳耳颅角形成术。见图5。

A: 术前正面观; B: 术前左侧面观; C: 术前右侧面观; D: 术前背面观; E: I期额部、左下颌、左上臂皮肤扩张术后; F: Ⅱ期左上臂皮管转移至左耳部正面观; G: 左侧面观; H: Ⅳ期自体肋软骨耳再造术后正面观; I: 左侧面观; J: 右侧面观; K: 背面观。图5 1例48岁外伤性左侧全耳郭缺损畸形患者应用上臂皮管的全耳郭再造术效果

2 结 果

35例经术后随访10～24个月，再造耳的耳轮、对耳轮、三角窝等结构存在，形态良好，耳郭无异位或吸收变形，无瘢痕挛缩，患侧再造耳形态与健侧耳基本对称。颞顶筋膜瓣法再造耳区无毛发生长，经过激光脱毛后，再造耳区仍有少量毛发生长。

3 讨 论

全耳郭缺损畸形包括先天性无耳畸形和获得性全耳郭缺损畸形，全耳郭缺损畸形的首选治疗方法为全耳再造术[3], 其手术要点包括再造耳支架的构建和再造耳支架皮肤的覆盖[4]。自体肋软骨耳支架具有强度适中、最接近正常耳软骨生理特性、组织相容性好、排异反应少、罕有支架外露等优点，是目前公认的首选耳再造支架材料[5]。

全耳郭缺损的患者通常存在覆盖再造耳支架的皮肤软组织少、乳突区皮肤组织完整性被破坏、瘢痕形成等问题，大大增加了耳再造手术的难度，因此解决再造耳支架皮肤覆盖是影响手术成功的关键因素之一。乳突区皮肤的颜色、质地与耳部皮肤最为接近，因此Brent和Nagata开创的乳突区皮瓣法仍是国内外首选的耳再造术式[6]。对于全耳郭缺损畸形患者，若存在发际线低、乳突区可用的无毛发区皮肤量少等问题，可采用激光脱毛法结合皮肤软组织扩张法[7], 也可采用去除毛囊、皮瓣回植法。但对于耳周瘢痕面积较大、皮肤软组织条件差的获得性全耳郭缺损畸形患者，不宜采用皮肤扩张法[8], 可选择颞筋膜瓣结合游离植皮法作为替代。

颞筋膜瓣覆盖法[9]的优点是颞浅筋膜具有丰富的血供和较薄的软组织，使再造耳轮廓显现清晰; 其缺点是对颞浅筋膜瓣区皮肤要求高，皮肤软组织条件差的后天性无耳畸形患者无法适用，且颞浅筋膜瓣解剖复杂，一旦出现血运障碍、植皮坏死、耳支架外露，修复都非常困难。因此，覆盖耳支架的皮瓣应首选耳后乳突区皮瓣或扩张皮瓣。若颞顶筋膜瓣也被破坏，手术难度则更大，可选择上臂内侧皮管法。上臂内侧皮肤具有血供丰富、部位隐蔽、质地柔软、富有弹性、色泽适中、光滑无毛等优点，是理想的耳部缺损供皮区[10], 尤其适用于全耳郭缺损、耳周皮肤软组织条件差的患者。全耳郭缺损畸形患者无耳垂结构，可通过软骨支架垫高耳垂区，形成类似耳垂的结构。

总之，全耳郭缺损畸形耳再造术是极具挑战性的整形外科技术，对雕刻耳支架技术要求极高，可覆盖再造耳支架的皮肤软组织少，临床需根据全耳郭缺损畸形患者的病因来充分评估患区和供区的条件，选择最恰当的手术时机和最适宜的手术方式，以获得最佳的术后效果。