改良吞咽球囊扩张术联合呼吸训练对ICU老年脑卒中后吞咽障碍患者吞咽能力及吸入性肺炎的影响

李淑景 周晓虹 宋东庆

(青岛市中医医院(海慈医院) 1康复科，山东 青岛 266033；2重症医学科)

脑卒中是一种急性脑血管疾病，主要临床症状为局灶性神经功能受损，临床发病率较高，多由患者脑内血管突然出现破裂或阻塞，导致血液无法正常流入脑部，使得脑组织发生继发性损伤〔1〕。脑卒中的多发群体为中老年人，具有较高的致死率及致残率。在重症监护室(ICU)接受治疗的老年脑卒中患者病情均较为严重，多为脑干受损或大面积脑神经出现损伤，多数患者合并糖尿病、高血压、肺部感染及其他心脑血管疾病，患者的疾病治疗困难，且预后较差，多表现为合并多种并发症。吞咽障碍及吸入性肺炎是ICU老年脑卒中患者的严重并发症，吞咽障碍指患者在吞咽过程中的困难表现，吸入性肺炎是吸入食物、口咽分泌物及其他物质引起的炎症〔2,3〕。吞咽障碍及吸入性肺炎的出现严重影响了患者的身体健康及生存质量，也是导致急性脑卒中患者死亡的主要原因，因此，亟需探寻一种有效的方法对其加以康复治疗。

本文拟分析改良吞咽球囊扩张术联合呼吸训练对ICU老年脑卒中后吞咽障碍患者吞咽能力及吸入性肺炎的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年3月至2020年3月于青岛市中医医院ICU接受治疗的86例老年脑卒中患者。所有患者在入院后经过相关检查确诊为脑卒中，且在ICU接受持续性治疗。所有患者经过吞咽造影检查，存在不同程度的吞咽障碍。遵循其接受治疗方法异同的原则将其分为观察组和对照组。对照组43例，其中男23例，女20例，年龄60～81岁，平均(72.79±7.18)岁。脑出血27例、脑梗死11例、蛛网膜下腔出血5例；病变部位：脑干31例，大脑半球伴脑干12例。观察组43例，其中男22例，女21例，年龄60～82岁，平均(71.16±6.43)岁。脑出血26例、脑梗死12例、蛛网膜下腔出血5例；病变部位：脑干30例，大脑半球伴脑干13例。排除标准：(1)病情处于危重状态；(2)认知障碍；(3)严重器质性疾病；(4)口腔、咽部及食管解剖形态异常；(5)合并血液系统疾病者。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 对照组接受常规康复方案治疗，包括舌肌训练、低频电刺激及冰刺激等。观察组在此基础上加入接受改良球囊扩张术联合呼吸训练。改良球囊扩张术：应用14号超滑导尿管作为球囊扩张导管，在插入导管之前，将水注入导管内以充盈导管，检查球囊完好无损后将水抽出。将导管置于食管中，将其保持在环咽肌以下的位置不动〔4〕。将导管与注满水的注射器相连接，将4 ml左右的水注射到导管中，顶住针栓并缓慢向外拉导管，直到有卡顿感时即为环咽肌下缘，在鼻孔处做标记以明确位置。根据环咽肌的紧张度抽出适量水，轻轻向外反复提拉导管，叮嘱患者此时对球囊进行主动用力地吞咽，当有滑过感出现时，将球囊中的水迅速抽出，将此操作重复10遍左右〔5,6〕。呼吸训练：首先为深呼吸训练。患者取半卧位，通过口鼻缓慢吸气直至腹部隆起后，缓慢吐气，反复进行；其次为声门功能训练。患者取坐位，缓慢用力深吸气，吸气末声门发力并用力咳嗽；最后为缩口呼吸训练。患者取半卧位，深吸气后再缩拢唇进行呼气，呼气时间尽可能长。

1.3观察指标 (1)评定两组治疗训练的效果。对患者进行电视透视下吞咽功能检查。显效：口、咽通过时间正常，在会厌谷和梨状隐窝处未出现造影剂，没有误吸的情况出现；有效：口、咽通过时间缩短大于50%，会厌谷和梨状隐窝存留部分造影剂；无效：口、咽通过时间缩短小于50%，咽不进〔7,8〕。(2)对患者治疗后可进水，可进食流质物、糊状物、固体食物的情况进行观察，并予以记录统计。(3)记录两组吸入性肺炎的发生情况，计算发生率。(4)治疗前后选用焦虑自评量表(SAS)及抑郁自评量表(SDS)评定患者心理状态。心理状态与得分呈反比。

1.4统计学分析 使用SPSS22.0软件进行χ2检验、t检验。

2 结 果

2.1两组治疗效果比较 观察组有效率(93.02%，显效21例、有效19例、无效3例)高于对照组(74.42%，显效17例、有效15例、无效11例)，差异有统计学意义(χ2=5.460，P=0.020)。

2.2两组吞咽进食功能比较 观察组进水、进食等各项功能优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组吞咽进食功能对比〔n(%)，n=43〕

2.3吸入性肺炎结果 观察组吸入性肺炎发生率〔2例(4.65%)〕明显低于对照组〔7例(16.28%)；χ2=4.333，P=0.037〕。

2.4心理状态评定结果 两组治疗前心理状态无统计学差异(P<0.05)，治疗后，两组SAS、SDS评分均下降，且观察组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组SAS及SDS评分对比分)

3 讨 论

我国目前逐渐迈入老龄化社会，老年人逐渐增多，在一定程度上导致了在临床上以老年人为主要发病群体的脑卒中等疾病的发病率越来越高。老年脑卒中患者由于合并身体功能下降，同时多伴有高血压及糖尿病等基础疾病，使得脑卒中的治疗难度大，常合并脑干受损及大面积的脑神经损伤，病情危重，在ICU接受治疗〔9〕。吞咽障碍与吸入性肺炎是脑卒中患者常见的严重并发症，若不及时治疗，则会影响患者的生活质量，干扰整体的治疗效果，极易导致脑卒中患者、特别是在ICU接受治疗的病情较为严重的老年脑卒中患者死亡，因此需要对这两种并发症予以及时治疗训练〔10〕。

老年脑卒中患者易发吞咽障碍，吞咽是一种反射活动，其过程较为复杂，发生需要一定刺激。患者在进食时，食团对软腭、咽部及食管等处的感受器相继产生刺激，从而产生冲动，通过延髓中枢传导至咽、喉、食管等处发继而引起吞咽活动。环咽肌位于咽下缩肌下缘，分为分隔咽和食管两部分，在吞咽活动中扮演十分重要的角色〔11〕。人体的脑干吞咽中枢控制着吞咽活动的进行，当患者迷走神经疑核与结状神经节间受损或患者的交感神经处于过度兴奋状态时，都可引起吞咽困难的相关症状〔12〕。改良球囊扩张术并非机械的牵伸环咽肌，其可以根据调整球囊直径及患者自主对球囊进行吞咽而促使环咽肌输入正常的开放及关闭的感觉，球囊吞咽的反复进行可以给环咽肌带来持续性反馈，使得皮质与延髓之间的通路联系得以重新建立，恢复对于脑干处吞咽中枢的调控，从而使得环咽肌重新发挥作用〔13〕。同时，重复进行球囊吞咽训练可以促使患者形成节律性动作，使得外周反馈信号直接传入到中枢神经元，从而将兴奋或抑制的信号传给吞咽活动相关肌群，对吞咽期的反射性活动进行调整，长时间后可以使得吞咽活动渐趋正常〔14〕。

吸入性肺炎是吞咽障碍及咳嗽反射减弱所导致的另一并发症，脑卒中患者的呼吸肌乏力导致食物及口鼻分泌物误吸入呼吸道，从而导致吸入性肺炎的出现〔15，16〕。给予老年卒中后患者呼吸训练，通过声门功能训练、腹式呼吸、缩口呼吸等训练方法，促进膈肌、肋间肌、腹部肌群等呼吸肌的力量提升，促使患者恢复呼吸运动功能的协调性。与此同时，还可以在很大程度上对呼吸道予以保护〔17，18〕。再加之改良球囊扩张术对于吞咽功能的训练，可有效减少吸入性肺炎的出现〔19～21〕。本研究结果提示，改良球囊扩张术联合呼吸训练在ICU老年脑卒中患者中的显著应用效果。

综上，给予ICU老年脑卒中后吞咽障碍患者改良球囊扩张术联合呼吸训练，可以显著改善患者的吞咽功能，并降低吸入性肺炎的发生，效果较为理想。