超声心动图联合血清心肌酶水平检测对类风湿关节炎患者右心功能受损情况的评估价值

雷萍 吴静 吴茂林 赵成

(天水市第一人民医院 1超声科，甘肃 天水 741000；2心血管内科)

类风湿关节炎(RA)是一种病因复杂的慢性全身性疾病，通常影响对称分布的周围关节。其病程从轻度和短期的少关节疾病到严重和进行性的多关节炎疾病，伴有明显的功能障碍〔1〕。RA疾病在普通人群中的患病率约为1%，对女性的影响大约是男性的3倍。RA疾病的发病在2/3患者中，与疲劳、厌食、全身无力和模糊的肌肉骨骼症状有关；这个初始阶段可能需要几周至几个月。随着关节，特别是手和脚关节的对称受累，特定症状逐渐出现。RA的关节外表现可发生在疾病发生发展的各过程中，甚至在关节炎发作之前也会发生。心血管疾病是RA的关节外表现之一，是RA患者最常见的死亡原因，主要病理表现为右心功能受损后，心脏受累，进一步表现为心包炎、超声心动图异常、心肌损伤、肺动脉压力升高及心包积液〔2，3〕。有研究发现，与一般人群相比，RA患者心血管疾病、动脉粥样硬化等疾病的患病率显著增加〔4〕。 有研究表明，RA累及心血管系统的患者死亡率增高〔5～7〕。但我国关于RA患者相关的心血管疾病的研究较少，且我国RA发病率较高。

超声心动图被证明是一种可靠的非侵入性方法，经常用于评估已知或疑似心功能受损患者，可准确预测RA患者心血管疾病的心脏发病率、死亡率和预后。然而，目前没有确切关于RA患者右心功能受损的诊断准确性数据，也没有关于预测患者预后的重要联合手段。血清心肌酶中的乳酸脱氢酶(LDH)、谷草转氨酶(AST)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、α-羟丁酸脱氢酶(α-HBDH)是一类广泛存在于骨骼肌和心肌等肌肉组织中的酶。心肌酶谱是检测心肌损伤等多种心脏相关疾病的重要标准。本文拟分析超声心动图联合血清心肌酶水平检测对RA患者右心功能受损情况的评估价值。

1 对象与方法

1.1研究对象 根据《2010年类风湿性关节炎ACR-EULAR分类标准》，回顾性分析2019年3月至2021年4月在天水市第一人民医院诊断为RA伴右心功能受损的患者54例为观察组，排除有吸烟、肾衰竭、糖尿病、高血压、上呼吸道感染、甲状腺功能异常和其他系统性疾病史者。另随机抽取40例健康人群为对照组。所有对象同意参与本研究并签署知情同意书。两组平均年龄、心率、收缩压、舒张压、体重指数(BMI)无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2超声心动图的评估 受试对象均选取仰卧与左侧卧位，尽力张开左臂，使肋间隙最大，采用PHILIPSHD 11拍摄超声心动图诊断RA患者的右心功能不全。在心尖5腔平面内，胸骨旁长轴处得到主动脉血流图像，计算每搏量(SV)、右心室收缩末期容积(RVESV)、右心室舒张末期容积(RVEDV)、右心室射血分数(RVEF)。此外注意区分右心功能不全及左心功能不全，后者发作时有肺循环淤血的表现，双肺底可闻及较多湿啰音。

1.3血清肌酶检测 两组抽静脉血5 ml，分离血清后利用东芝120全自动生化分析仪对比两组血清肌酶CK、CK-MB、LDH、AST、α-HBDH含量，确定心肌缺血坏死或细胞膜通透性程度，每个对象测定3次取平均值。

1.4统计学分析 采用SPSS20.0软件进行t检验，使用R软件(V3.5.1)和相关R包进行主成分分析(PCA)。

2 结 果

2.1两组超声心动图右心室参数比较 观察组SV、RVESV、REVDV显著高于对照组，RVEF值显著低于对照组(P<0.001)，见表2。

2.2两组血清心肌酶谱比较 观察组血清CK、CK-MB、LDH、AST及α-HBDH水平显著高于对照组(均P<0.01)，见表3。

2.3PCA 基于超声心动图和血清心肌酶谱值的PCA表明，超声心动图联合心肌酶谱可以使RA患者和健康受试者分群，也表明RA患者存在一定程度右心功能受损。见图1。

表2 两组超声心动图右心室参数比较

表3 两组血清心肌酶谱比较

图1 基于超声心动图和血清心肌酶谱值的PCA

3 讨 论

RA是一种慢性炎症性疾病，常导致老年患者关节破坏、畸形和功能丧失，活动性全身炎症会进一步产生多种作用，心血管疾病的发生，加速动脉粥样硬化，继发性血脂异常的诱导、糖代谢的改变等〔8〕。由于多数RA的心脏损害程度较轻，常无明显的临床症状，但患者四肢、关节肿胀、疼痛的症状明显，患者活动量小，轻度心功能不全的心脏症状常被忽视，导致后期RA患者伴有右心功能障碍的患者寿命严重缩短，早期RA患者死亡率也大幅上升。有研究证实RA在心血管疾病发生发展中的重要性〔9～11〕，因此针对RA患者的右心功能的临床监测具有必要性。

本研究结果表明RA患者伴右心功能损失频发于70岁左右老年人，心率、收缩压、舒张压均无显著病变特征，易造成漏诊和误诊。经超声心动图可有效检测右心功能循环血液功能的障碍，对右心功能损伤进一步可能造成的心包积液、心肌病、急性心肌梗死等有重要诊断价值。有研究发现可通过采用超声心动图准确诊断RA患者的心包炎、心律失常等心脏改变，证实了RA患者自身的免疫异常及系统性慢性炎症是导致新功能受损的重要启动因素〔12〕。

临床证实超声心电图检测正常时，血清肌酶水平变化时诊断心肌损失程度的重要依据，心肌损伤患者往往无显著临床症状。因此，血清肌酶水平变化对RA患者超声心电图诊断右心功能损伤技术具有重要的辅助诊断价值。王建国等〔12〕发现心脏损害的发病率在RA患者占比高达37.1%，也证实了CK和CK-MB可有效作为RA患者心脏损坏的重要指标。陈新民等〔13〕研究分析，RA患者的心肌酶水平显著高于健康者，心肌酶能够为心脏损害预测和治疗提供重要价值，降低患者致残率与病死率。张霞〔14〕在临床中还发现，血清肌酶水平是诊断多发性心肌炎的重要指标，实际临床表现中也会误诊为RA，因此联合其他检测手段具有重要意义。

超声心电图和血清肌酶水平为RA患者右心功能损伤诊断的主要成分，由PCA可看出健康人群与RA患者伴右心功能损伤相关性呈分散分布，无显著交叉。RA患者伴右心功能损伤与健康人群相比存在明显差异，超声心电图联合血清肌酶检测可以更好作为诊断依据。

RA患者的右心损伤病变进行比较缓慢，临床表现较少或较隐匿，右心功能的损伤可表现为心包炎、心包积液、心外膜、心肌及瓣膜的结节、心肌炎、等多种病理状态。苏瑞娟等〔15〕也证实了RA患者可引起右心功能损害的概率升高，单独使用超声心动图可一定程度作为早期发现及评估RA患者右心功能受损情况的重要手段。而本研究采用的超声心动图联合血清心肌酶水平检测对RA相关右心功能损伤患者的诊断具有更高的诊断效率，具有重要潜在临床应用意义，可更有效进行早期干预，从而降低RA患者心血管疾病的发病率和死亡率。