重度磨耗患者髁道斜度的测量方法和对比研究

李 宁 张旭东 赵力如 蒋汶静 吴 洁 崔玉兰 孙 旭

牙列重度磨耗表现为全牙列或牙列中多颗牙牙冠硬组织出现明显缺损，严重影响患者的口腔美观和咬合功能[1]。重度磨耗可以导致牙齿敏感、咬合垂直距离变低，甚至出现颞下颌关节不适[2，3]。牙齿重度磨耗的患者常常需要较复杂的修复治疗，甚至可能需要抬高咬合垂直距离后进行全牙列的咬合重建[4]。在咬合重建中，不仅需要美学重建也需要功能重建，这就需要尽可能准确地记录下颌运动特征。前伸髁道斜度（sagittal condylar inclination，SCI）和侧方髁道斜度（transversal condylar inclination，TCI）影响下颌的运动路径和牙齿的牙合面形态[5，6]。如何准确地获得个性化前伸髁道斜度和侧方髁道斜度一直是国内外研究热点。以往测量髁道斜度使用口内蜡牙合记录法[7]和CBCT（cone beam computed tomography，CBCT）测量法[8]。近几年随着数字化修复技术的发展，使用下颌运动描记仪成为获得髁道斜度的新方法。有文献证实在正常牙合个体中使用下颌运动描记仪获得数据的一致性好且操作便捷[9]，但对于重度磨耗患者是否适用目前尚缺乏足够的临床研究。本文采用下颌运动描记仪与传统的蜡牙合记录及CBCT法测量髁道斜度的一致性进行对比研究，为重度磨耗患者的咬合重建提供理论依据。

材料和方法

一、研究对象

从河北医科大学口腔医院修复科就诊的患者中选取16例重度磨耗患者（男10例，女6例），年龄52～66 岁，平均年龄61 岁。向所有研究对象详细解释实验过程，获得所有研究对象知情同意，伦理批准文号：No.[2019]016。

研究对象纳入标准：①身心健康，无系统性疾病；②无颌面部畸形或外伤史，无偏侧咀嚼习惯；③牙齿磨耗3 度或4 度（Smith & Knight 牙齿磨耗指数TWI[10]），即牙合面或切端牙釉质部分或全部丧失，牙本质暴露超过1/3，牙髓或继发性牙本质暴露；④余留牙无明显倾斜移位，牙周组织健康；⑤无颞下颌关节紊乱疾病[11]。

二、实验设备和材料

1.实验设备：①Zebris 公司生产的下颌运动轨迹描记仪JMA System（Jaw Motion Analyser，Zebris Medical GmbH，Isny，德国），阿曼吉尔巴赫机械面弓和全可调牙合架（Artex，Charlotte，NC，Amann Girrbach，德国），锥体束CBCT（Cone beam computed tomography，KaVo 3D eXam，美国）。

2.实验材料：海琴藻酸盐印膜材（ALGINoplast®Fast Set Kulzer GmbH，荷兰）、超硬石膏（Royal Rock peach Garreco，美国）、临时冠速凝树脂（Luxatemp，DMG 公司，德国）、咬合蜡（YETI，Dentalprodukte GmbH，德国）、零膨胀石膏（阿曼吉尔巴赫，德国）。

三、实验方法

1.JMA 下颌运动描记仪方法：使用藻酸盐印模材制取上下颌牙列印模，灌注超硬石膏模型，凝固后修整、备用。使用JMA 下颌运动描记仪配套的下颌叉按照下牙弓轮廓进行预弯，放置时平行下颌第一磨牙牙合面。调整金属颌叉不接触上颌牙尖，在下颌石膏模型标记金属颌叉位置。临时冠速凝树脂在石膏模型上预固定下颌叉，材料凝固后取下修整，再在颌叉内面注射速凝树脂，利用天然牙的倒凹引导固定在患者下颌牙弓上，待材料凝固后检查下颌叉的稳定性以及保证下颌各个方向运动时与对颌牙之间均无干扰。保持研究对象后背挺直，双眼直视前方的自然头位[12]，保证眶耳平面与地面平行。按要求连接下颌运动描记仪，选择经验铰链轴模式。首先完成电子面弓的转移，再嘱研究对象按要求从最大牙尖交错位（MIP）开始匀速做左侧方运动到尖牙牙尖或引导斜面相对，后匀速回到MIP，同样的方法做右侧方运动，最后做下颌前伸运动，至上下颌切牙切缘相对，然后匀速退回到起始时的MIP。在软件内选择转换成Artex 全可调牙合架前伸、侧方髁导斜度。按上述方法再做2次相同的测量，记录3次前伸、侧方髁道斜度，再分别计算其平均值。

2.蜡牙合记录法：将牙合蜡放在研究对象上颌牙列，下颌运动到与下颌运动描记仪记录时相同的位置。按照同样的方法制取3 遍，获得3 组前伸颌位记录和3 组左右侧方颌位记录。利用Artex 机械面弓进行面弓转移上牙合架，将牙合蜡复位到全可调牙合架的上下颌模型之间，调节牙合架得到左右两侧的3 组前伸、侧方髁导斜度，再分别计算其平均值。

3.CBCT 测量方法：使用KaVo 公司的CBCT 为每一位研究对象拍摄头颅部三维影像，在Invivo 5软件中转换成头颅侧位片，然后在WinCeph9.0 软件中进行定点测量（图1），其中Or 点为眶下缘点，Po点为外耳道上缘点。选择关节窝的最上点（F1）与关节结节的最下点（F2）之间的连线与眶耳平面的交角作为前伸髁道斜度[8]。选择3 个不同的时间点进行3次测量，再计算平均值。本研究中所有操作均由作者一人完成。

图1 CBCT 测量法

四、统计学分析

采用SPSS 21.0 统计分析软件，对上述三种测量方法的三次测量结果分别进行组内相关系数ICC检验，ICC 检验以Landis 和Koch 的一致性范围作为参考标准。ICC 大于0.8 为好，0.61～0.8 为中等，0.41～0.6 为一般，0.11～0.4 为较低，0.1 以下为无一致性[13]。下颌运动描记仪法分别与蜡牙合记录法、CBCT 法测量的每一位受试者的前伸髁道斜度平均数进行配对t检验，P＜0.05 认为差异有统计学意义。下颌运动描记仪法和蜡牙合记录法的侧方髁道斜度平均数进行配对t检验，P＜0.05 认为差异有统计学意义。

结 果

1.不同方法测量前伸髁道斜度、侧方髁道斜度的组内相关系数，见表1、2。

表1 不同方法测量前伸髁道斜度的组内相关系数

2.下颌运动描记仪、蜡牙合记录及CBCT 测量结果对比

（1）前伸髁道斜度平均值对比：下颌运动描记仪比蜡牙合记录左右两侧分别大4.8°、4.5°，差异均有统计学意义（P＜0.05）；比CBCT 测量左右两侧分别大1.9°、1.5°，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 不同方法测量前伸髁道斜度结果（度）

（2）侧方髁道斜度平均值对比：下颌运动描记仪比蜡牙合记录左右两侧分别小0.6°、0.4°，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 不同方法测量侧方髁道斜度结果（度）

讨 论

牙列重度磨耗病因复杂、类型多样，鉴别诊断困难；治疗常涉及多个学科，不仅需美学重建，还需要功能重建，是口腔疑难病和多发病[14]。重度磨耗患者的咬合重建虽然可以通过交叉上牙合架技术转移正中咬合关系和垂直距离，但是患者的非正中咬合关系却无法转移和复制。如果获得了患者个性化的前伸髁道斜度和侧方髁道斜度，将这些数据直接转移到全可调牙合架或虚拟牙合架，就可以解决重度磨耗患者咬合重建中的这一关键技术难点。

使用CBCT 测量前伸髁道斜度有中心点垂线测量法、两切线测量法和髁突长轴测量法[15]。两切线测量法是关节窝顶点和关节结节最低点的连线与眶耳平面的交角作为前伸髁道斜度。中心点垂线测量法和髁突长轴测量法都要求髁突中心点位置明确。在本研究中，有9 位患者的髁突形态出现了不同程度的改变，无法准确定位髁突中心，故本研究选择了两切线测量法。使用CBCT 测量法的一致性低于使用下颌运动描记仪（表1），主要是因为CBCT 测量属于形态学测量，不同测量时间点关节窝顶点和关节结节最低点的定点可能会略有不同，不同的定点会导致连线和眶耳平面的交角出现变化；下颌运动描记仪属于功能性检查，检查按照下颌的真实运动方式进行，测量结果主要受下颌运动稳定性的影响，避免了形态学测量的系统误差，而且比形态学测量更加便捷。蜡牙合记录测量法的一致性在3 种测量方法中最低，一方面与重度磨耗患者的咬合不稳定有关[16]，另一方面牙合蜡相对较软，在牙合架调节过程中有可能出现受压体积变化，也可能因摩擦阻碍牙合架上髁球的活动，这都会影响牙合蜡测量结果的一致性。使用下颌运动描记仪测量的前伸髁道斜度左右两侧均大于蜡牙合记录法和CBCT 测量法。下颌前伸运动的前2～3 mm 范围内前伸髁道斜度比较大，再向前会变平缓，下颌运动描记仪计算的是整个前伸运动过程中曲线髁道的平均度数。蜡牙合记录法是记录下颌前伸运动到某个位置的前伸髁道，属于直线髁道，此时往往已经超过了前伸髁道比较陡的范围。CBCT测量法属于解剖定点法，主要参考的是关节结节后斜面的斜度，也属于直线髁道。虽然关节结节后斜面不能完全代表前伸髁道斜度，但是可以体现下颌前伸运动的趋势，本研究中前伸髁道使用下颌运动描记仪与CBCT 测量法并无统计学差异。因纳入的研究对象数量有限，本文未按照不同磨耗类型进行分类，后续研究中应增加研究对象数量并分类分析，进一步研究不同磨耗类型患者的下颌运动特点。

本研究中测量侧方髁道斜度使用的是下颌运动描记仪和蜡牙合记录两种方法，并未使用CBCT。CBCT 获取的是颌骨静态解剖结构，如选择CBCT方法测量侧方髁道斜度，需要对受试对象拍摄最大牙尖交错位、左侧方颌位、右侧方颌位3 组CBCT，对患者存在一定的放射安全风险，另一方面侧方运动时非工作侧髁突虽然是滑动，但侧移量一般不超过3 mm，多在2 mm 以内[17]，即便是重度磨耗患者下颌侧向运动幅度也未见增大[18]。使用CBCT 进行下颌骨影像重叠后髁突的位移变化较小，加之CBCT 测量时定点存在一定的误差，且重度磨耗患者下颌运动的稳定性欠佳，所以本研究未使用CBCT 测量侧方髁道斜度。目前侧方髁道斜度的精确测量多采用下颌运动描记仪，该设备灵敏，操作便捷且无放射风险，可以在软件中准确找到髁突的侧方位移，进行分析和测量，也可以对下颌运动轨迹进行分析，有助于颞下颌关节疾病的诊断。下颌运动描记仪测量侧方髁道斜度的一致性高于蜡牙合记录法（表2），主要原因在于使用下颌运动描记仪可以在直视下指导受试者下颌运动到指定位置，蜡牙合记录法因为重度磨耗患者下颌运动轨迹的可重复性下降，再加上上颌牙列覆盖了牙合蜡，会更加影响下颌运动的准确性，而材料本身的特性、将牙合蜡转移到牙合架的过程中以及在牙合架上测量侧方髁导斜度的过程都有可能产生一定的误差，这都会导致蜡牙合记录法测量侧方髁道斜度的一致性下降。Zebris 下颌运动描记仪属于超声波下颌运动描记仪，能记录下颌三维方向6 个自由度的运动[19]，在实验室条件下被证实有很高的精确性[20]，能够记录下颌的运动轨迹，反映髁突的运动状态，不受患者髁突形态和材料特点的影响，不影响患者原有咬合，反映的是下颌生理状态下的运动特点，但其测量重度磨耗患者下颌运动的准确性仍有待研究。本研究中使用下颌运动描记仪比蜡牙合记录法测量的侧方髁导斜度左右两侧平均值小，主要是因为下颌运动描记仪记录的是下颌侧方运动的全过程，下颌侧方运动的初始阶段侧方髁道斜度比较小，而使用蜡牙合记录的方法是下颌运动到指定位置后直接测量的结果，这时已经超过了比较小的侧方髁导斜度范围，但二者的差异并无统计学意义。

表2 不同方法测量侧方髁道斜度的组内相关系数

下颌运动描记是全数字化修复流程中关键的技术环节。使用下颌运动描记仪可以对下颌的非正中咬合进行记录、复制和重建，实现静态咬合与动态咬合的结合，使全数字化的咬合重建修复流程更加高效和顺畅，减少患者就诊次数和正式修复体的调改，实现复杂病例的精准修复。本研究证实了重度磨耗患者使用下颌运动描记仪测量前伸髁道斜度和侧方髁道斜度的一致性好，在已完成的咬合重建中也显示出比较好的修复效果，但是其精确性仍需更多的病例或者临床研究来证实。

综上所述，对于重度磨耗患者使用下颌运动描记仪获取前伸髁道斜度、侧方髁道斜度一致性好，灵敏度高且操作便捷，可以为重度磨耗患者咬合重建时个性化下颌运动数据的获取提供理论支持，有良好的临床推广价值。