单开门术中门轴断裂伴椎板移位的处理方式及疗效对比

田金辉， 李志远， 江仲超， 颜珍珍， 李少伟， 李晓东， 苗洁*

(1.邯郸市中心医院骨科， 邯郸 056001； 2.石家庄市鹿泉人民医院骨科， 石家庄 050200)

单开门椎管扩大成形术是治疗脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy， CSM)的一种有效术式，术中通过将椎板掀开一定角度，通过增加椎管容积的方法来缓解颈脊髓压迫[1-5]。但在开门过程中，由于门轴打磨过深[1]、门轴位置偏内[2]、骨质疏松及开门角度过大[3]等潜在因素作用下，门轴容易发生断裂，严重者可出现椎板的横向移位甚至塌陷进入椎管，存在再次压迫颈髓的风险[6-7]。Lee等[5]认为，对门轴断裂的患者仅需密切随访观察即可，无需给予特殊处理，而Rosinski等[1]则认为门轴断裂有诱发脊髓受压的风险，患者存在再次行翻修手术可能。为重建门轴的稳定性及促进门轴融合，霍喜卫等[4]建议术中应用支撑钛板来对断裂的门轴进行重建，但李文庆等[7]认为重建过程复杂，可将塌陷伴移位的椎板予以切除。目前，尚不明确门轴重建和椎板切除在临床疗效上是否存在差异。为此，现对椎板门轴断裂伴移位的患者分别进行叠瓦状重建联合钛板固定和椎板切除治疗，以明确两组患者在临床疗效存在的差异。

1 临床资料

1.1 一般资料

2013年5月—2018年9月，有319例脊髓型颈椎病患者在邯郸市中心医院接受单开门椎管成形钛板固定术治疗，其中有63例患者术中发生门轴断裂伴椎板移位，根据处理方式将其分为两组：重建组(35例)，其中男15例，女20例，年龄53～74岁，平均(61.5±7.8)岁，骨密度T值为-2.4±0.4，单节段门轴断裂伴移位者22例，两节段3例(共38节)，将椎板进行叠瓦状重建及钛板支撑固定治疗；切除组(28例)，其中男12例，女16例，年龄52～73岁，平均(61.3±7.6)岁，骨密度T值为-2.3±0.5，单节段者26例，两节段者2例(共30节)，术中切除断裂并移位的椎板。两组患者在年龄、性别比例、骨密度T值、随访时间及门轴断裂分布节段上比较无显著统计学差异，具有可比性(P>0.05)，如表1所示。本文研究获得邯郸市中心医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入标准

术中开门椎板的门轴侧皮质完全断裂，椎板间黄韧带薄弱或松弛，椎板呈漂浮状态，横向移位较大或向椎管内移位、塌陷，有压迫脊髓及神经根的风险。

1.3 应对策略及方法

分离显露颈后棘突椎板，高速磨钻在椎板双侧开槽，门轴侧保留内层皮质，开门侧全层皮质去除，切断头尾端黄韧带，夹持棘突根部后将椎板掀开至一定角度(35°～40°)，用神经剥离器探查门轴是否发生断裂及移位。

重建组：对发生断裂的节段，以磨钻打磨去除侧块内缘的部分外层皮质和松质骨，形成“台阶状”深度为1～2 mm的骨槽。选用可塑型Z形钛板(北京富乐医疗器械有限公司)，将钛板的U形卡槽适当向下弯曲，使其对漂浮的椎板产生向下和向对侧的压力，促使椎板牢固嵌入到预先打磨的凹槽内；辅以合适长度的螺钉固定，将剪除的棘突修整成骨粒回植到门轴侧(图1)。

切除组：将骨折移位的椎板切除，其余椎板采用钛板支撑固定(图2)。

1.4 功能评价

手术前后患者脊髓功能状态采用日本矫形外科协会(Japanese Orthopaedic Association， JOA)评分表进行评估[2]。轴性症状[1]：表现为术后颈肩部出现的疼痛，伴有颈周的肌肉僵硬、肌肉痉挛、酸胀及沉重感。

1.5 影像学评价

颈椎曲度指数(cervical curvature index，CCI)评价颈椎曲度的变化，即在中立位颈椎X射线片上，自颈2后下角向颈7后下角引直线A，然后在C3-6椎体后下角向A分别引垂线a1、a2、a3、a4，CCI=(a1+a2+a3+a4)/A× 100%[2]。借助CT扫描，在术后3个月及6个月时观察门轴的融合情况，若骨折线消失、内外侧骨皮质呈连续状态判定为门轴融合。门轴融合率=融合的节段数/总节段数×100%。椎板开门角度[5]：在CT横断面上，测量每个节段的开门侧椎板外缘与门轴顶点连线的延长线与两侧关节突内侧缘连线所成的角度；椎板平均开门角度即为每节椎板开门后的平均角度。颈后肌群横截面积：在颈椎核磁横断面上，采用Auto CAD图像软件测量C4-5水平斜方肌、头夹肌、头半棘肌、颈半棘肌、多裂肌的横截面积[3]。

表1 两组患者一般数据比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

图1 采用叠瓦状重建联合钛板固定的病例Fig.1 Patient accepted imbricate reconstruction combined with titanium plate fixation

图2 切除断裂及移位椎板的病例Fig.2 Patient accepted lamina resection

1.6 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件对数据进行处理与分析，计量资料以均数±标准差表示，组内比较采用方差分析或配对t检验，组间比较采用两样本t检验；计数资料以[n(%)]表示，两组比较采用χ2检验，当P<0.05时认定为差异有统计学意义。

2 结果分析

术后CT扫描发现，重建组的椎板平均开门角度44.3°±4.6°，切除组为43.6°±4.3°，组间比较无显著统计学差异(P>0.05)。至术后1年时，两组患者颈后肌群横截面积较术前均有明显减小，差异具有显著性(P<0.05)；但重建组横截面积减小程度明显低于切除组(P<0.05)。术后3个月及末次随访时，重建组的CCI获得较好维持(P>0.05)，切除组的CCI较术前出现明显丢失(P<0.05)；至末次随访时，组间比较亦有显著统计学差异(P<0.05)，如表2所示。

在手术时间及术出血量上，两组比较无显著统计学差异(P>0.05)。所有患者JOA评分均有显著升高，手术前后比较具有显著统计学意义(P<0.05)；组间比较无显著统计学差异(P>0.05)。术后重建组有8.6%的患者出现轴性症状(3/35)，切除组为21.3%(6/28)，组间比较无显著统计学差异(P<0.05)。CT扫描发现，术后3个月时，重建组81.6%(31/38)的断裂门轴获得骨性融合，至术后6个月时，有94.7%(36/38)的断裂门轴获得骨性融合，如表3所示。

3 讨论

单开门椎管扩大成形术已在临床上获得广泛开展，随着手术例数的增加，其术中相关并发症的报道也逐渐增多，而术中开门椎板的门轴断裂现象最为常见[5-8]。李文庆等[7]报道了1例两节段椎板门轴断裂伴塌陷的颈椎病患者，颈脊髓轻度受压但神经症状改善尚可，遂未行特殊治疗。椎板开门后，门轴作为椎板的唯一支点，决定了椎板的稳定性和相对完整性，若支点得不到稳定的重建，则术后椎板移位并塌陷至椎管后，可引起医源性脊髓损伤。在手术操作的各个环节中，椎板掀开这一步骤最容易出现门轴断裂，而未发生移位的椎板由于有毗邻韧带组织的束缚，术中常难以发现。术后借助CT扫描，Shrestha等[6]发现有44.1%(105/238)的椎板在开门过程中门轴侧皮质完全断裂。Tejapongvorachai等[8]通过有限元分析发现，相较常采用的直线切割法，曲线切割后其铰链部位所承受的破坏载荷更高，从而能降低术中门轴断裂的发生。术中及时发现门轴断裂伴移位的椎板，并根据情况进行有针对性的处理，是避免椎板塌入椎管压迫脊髓或神经根的关键[5]。

目前，对术中如何处理门轴断裂的椎板尚无权威的指导性意见。对门轴断裂但无明显椎板移位的患者，在开门侧给予钛板支撑固定即刻获得良好的稳定性[5-6]；但当出现椎板移位时，门轴已彻底丧失对椎板的支撑和锚定作用，此时应进行椎板的切除或门轴稳定性重建。既往对术中门轴断裂伴椎板移位的患者常采用椎板叠瓦状重建钛板固定和椎板切除治疗。那么，这两种椎板处理方式是否会存在临床疗效差异呢？在本研究中，重建组和切除组的手术时间及术中出血量基本相同，且术后神经功能均获得显著恢复，组间比较无显著统计学差异。虽然术后两组患者均出血颈后肌群横截面积减小，但切除组减小的更为明显；此外，在随访过程中，重建组的颈椎曲度获得了良好维持，而切除组则出现明显丢失。

由此可见，椎板重建的操作步骤并不复杂，通过在侧块边缘打磨处“台阶状”凹槽，选取稍长的Z形钛板，塑型后推顶椎板牢固的嵌入到侧块凹槽内，骨面不能严密贴合者可在门轴侧植骨。该方法不占用椎管的有效空间，其减压效果与椎板切除近乎相同；因此，术后两组患者在神经功能改善未出现明显差异。有研究发现，颈后肌群的萎缩与术中肌肉组织广泛剥离、肌肉有效附着点丢掉等有关[2，9]，而颈后肌肉萎缩使得维持颈椎曲度的张应力减弱，远期可出现颈椎曲度减小、甚至后凸畸形发生[2，9-10]。颈后肌肉萎缩和颈椎曲度减小是颈后路手术的一个连锁反应，因此，专辑学者尝试通过保留韧带复合体[2]、保留或重建肌肉附着点[9，11-12]等方法来减轻患者肌肉萎缩程度。本文研究中，重建组的椎板成功得以保留，这样就增加了肌肉附着点数量，减轻术后颈后肌群的萎缩程度，待门轴融合后还提高了颈椎的稳定性，使颈椎曲度在中远期随访中仍获得满意的维持。

表2 两组患者影像学数据比较Table 2 Comparison of imaging data between the two groups

表3 两组患者JOA 评分及轴性症状比较Table 3 Comparison of JOA score and axial symptoms between the two groups

颈椎后路手术很难避免轴性症状的发生，其发生可能与潜在的众多相关因素有关[13]。文献报道，术中的肌肉附着点丢失、关节囊的破坏、门轴位置、内固定强度及术后颈后肌群发生萎缩、颈椎曲度丢失、门轴是否融合等多种因素相关[1-3，7，9，11-15]。在本研究中，重建组术后有3例(8.6%)患者出现轴性症状，切除组有6例(21.3%)，组间比较具有显著统计学差异。可见，重建组的轴性症状发生率低可能与颈椎稳定性相对更佳有关，椎板切除严重破坏了颈椎后方的骨性结构，一节或两节椎板的缺失使掀开的椎板失去整体性和连续性。因此，对于单开门术中发生门轴断裂的患者，叠瓦状门轴重建联合钛板固定可促进门轴的再融合，此举亦可降低轴性症状的发生率。