肝硬化患者血清前白蛋白、血清胆碱酯酶和总胆汁酸水平检测的临床意义*

杨建波 石睿 马欢 张丽丽 邹宇

(电子科技大学医学院附属绵阳医院·绵阳市中心医院 1.消化内科；2.检验科，四川 绵阳 621000)

肝硬化是一种或多种病因长期反复性作用引起的慢性、进行性肝损伤[1]。据统计,我国农村发病率明显高于城镇，以51岁～60岁患者居多[2]。因肝硬化早期病情较为隐匿，无特异性症状，部分患者发现时已为晚期，但既往研究表明肝脏再生能力较强，早发现、早治疗，病情尚可逆转，可提高治疗和预后[3]。血清学检测一直是目前非创伤性检测的研究热点，血清前白蛋白(Prealbumin，PA)由肝脏合成，可反映肝脏合成、储备能力及营养状况[4]；胆碱酯酶(Cholinesterase，CHE)是肝细胞合成的一种水解酶，可反映肝脏合成能力[5]；总胆汁酸(Total bile acid，TBA)是胆固醇在肝脏中分解代谢的产物，可反映肝细胞损伤程度。为早期、敏感、全面的评估肝功能损伤程度，有学者认为应该将血清学标志物进行联合检测。目前国内虽有部分关于血清PA、CHE和TBA联合用于肝病诊断中，但多为回顾性研究，基于此，本研究期望通过一种系统、前瞻性的临床思维方法分析血清PA、CHE和TBA与肝功能分级、预后的关系，旨在进一步明确血清PA、CHE和TBA检测对于肝硬化患者的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年2月～2019年11月我院收治的205例肝硬化患者，采用Child-Pugh评分按肝功能不同分级分为A级(A组，n=54)、B级(B组，n=86)、C级(C组，n=65)，其中男118例，女87例；年龄57～76岁，平均(63.48±4.19)岁。纳入标准：①符合肝硬化诊断标准，具体包括血常规检查血色素、血小板、白细胞降低。②肝功能检查显示代偿期轻度异常，失代偿期血清蛋白降低，球蛋白升高等。③B超检查显示肝被膜增厚，肝脏表面不光滑，肝实质回声增强，粗糙不匀称，门脉直径增宽。④CT检查肝脏各叶比例失常，密度降低，呈结节样改变等。⑤肝穿刺活检确诊。⑥患者及家属知情且签署知情同意书。排除标准：①急性肝功能衰竭者。②原发性肾脏疾病者。③合并心肺功能不全者。④长期营养不良者。⑤近1个月内补充过血制品者。⑥合并其他恶性肿瘤患者。另选取同期来院体检的健康人群185例作为对照组，其中男111例，女74例；年龄58～79岁，平均(64.31±5.02)岁。肝硬化患者与对照组一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。本研究经本院伦理委员会审核通过。

1.2 方法 患者入院后均收集临床资料、病史、体格检查结果、实验室检查结果和影像学检查结果。肝硬化患者于入院次日清晨常规抽取空腹肘静脉血，对照组于体检当日抽取空腹肘静脉血。采用免疫散射比浊法检测PA水平(操作前将试剂静置恢复至室温，打开比浊仪，仪器预热30 min；打开仪器开关，初次使用的新试剂采用IC卡刷机；将血液标本对称放入离心机，3000 r/min，离心5 min；取R1试剂120 μL，血清标本20 μL，放入反应杯，混匀并放入测试通道A，待仪器处理完样品后，加入R2试剂80 μL，混匀放入通道A，由仪器检测并生成报告)，酶循环法检测TBA水平(仪器设置参数，主波长405 nm，副波长660 nm，样本4 μL，R1试剂270 μL，在37℃孵育5 min，然后加入R2试剂90 μL，延迟2 min，监测2 min，由仪器生成报告)，比色法检测CHE水平(配置一系列浓度不同的对照品溶液和供试品溶液，所有空白均用同体积容积代替对照品或供试品溶液，然后依次加入相应同体积各种试剂，在规定波长处测定对照品和供试品溶液的吸收度，计算含量)，仪器采用生化分析仪，试剂盒分别由上海联迈生物工程有限公司、深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司提供，操作均严格按照试剂盒说明书进行。采用Child-Pugh评分对肝硬化患者的肝硬化情况进行分级，该评分系统分别从一般情况、腹水、血清胆红素、血清白蛋白浓度以及凝血酶原时间5个指标进行评分，各个指标满分为1～3分，总分为5～15分，其中5～6分计为A级，7～9分计为B级，10分及以上为C级。本研究中肝硬化患者A级(A组)54例，B级(B组)86例，C级(C组)65例。同时对肝硬化患者进行为期1年的随访，根据患者不同预后情况分为存活组(n=161)和死亡组(n=44)。比较各组血清PA、CHE和TBA水平，并分析上述血清因子与肝功能分级及患者预后的关系。

2 结果

2.1 肝硬化不同肝功能分级患者与对照组血清PA、CHE和TBA水平比较 血清PA、CHE水平：C组B组>A组>对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 肝硬化不同肝功能分级患者与对照组血清PA、CHE和TBA水平比较

2.2 血清PA、CHE和TBA水平与肝功能分级相关性 血清PA、CHE水平与肝功能分级均呈负相关，血清TBA水平与肝功能分级呈正相关(P<0.05)。见表2、图1。

表2 血清PA、CHE和TBA水平与肝功能分级相关性

图1 血清PA、CHE、TBA与肝功能分级相关性

2.3 不同预后组患者血清PA、CHE和TBA水平比较 死亡组患者血清PA、CHE水平均显著低于存活组，血清TBA水平显著高于存活组(均P<0.05)。见表3。

表3 不同预后患者血清PA、CHE和TBA水平比较

2.4 血清PA、CHE和TBA水平对肝硬化患者预后的预测价值 血清CHE预测预后的敏感度68.18%，特异度为96.89%，预测阈值为≤2703.22 U/L；血清PA预测预后的敏感度为63.64%，特异度为62.11%，预测阈值为≤18.43 mg/dL；血清TBA预测预后的敏感度为63.64%，特异度为67.08%，预测阈值为>15.93 μmol/L；联合检测敏感度为63.64%，特异度为97.52%，联合检测AUC值、特异度明显高于单一检测(P<0.05)。见图2。

图2 血清PA、CHE和TBA水平对肝硬化患者预后的预测价值

3 讨论

肝硬化是因为肝脏细胞出现明显损害而引发的一种疾病，其发生会对患者身体造成极大危害[6]。既往临床上采用Child-Pugh分级法评估肝硬化患者肝功能及其预后，但该方法受主客观因素影响较大，尚存在一定的局限性[7]。肝脏作为合成和分解蛋白的主要场所，肝细胞的实质受损会导致胆汁酸代谢、蛋白质合成以及多种酶类活性的变化，检测这些物质的变化可反应肝脏损害情况，从而辅助评估肝硬化患者预后[8]。然而在现有的肝脏功能检测项目中，仅选择血清总蛋白(TP)、白蛋白(AIB)检测，并不能完全满足临床需要。因此，近年来血清PA、CHE、TBA等检验指标开始应用于临床，并将不同指标联合检测用于诊断各种肝脏疾病。

PA是存在于血液中的运输蛋白，其主要生理功能是结合、运输维A和甲状腺素，并参与其调节；同时还可通过促进淋巴细胞的成熟来增强机体免疫力[9]。该指标可反映肝脏合成和分解代谢的轻微改变，且PA的血清水平降低与肝实质损害程度相关，既往研究表明血清PA水平在肝癌、慢性活动性肝炎、肝硬化患者体内含量均较低[10]。本研究结果也显示肝硬化各组患者血清PA水平显著低于对照组，与既往报道一致[11]，其原因可能是肝脏作为蛋白质合成场所，肝硬化的发生可能会影响蛋白质的合成，加之PA的半衰期较短、血清含量少体内转化率高，故当PA在肝内的合成减少时，可迅速通过外周血反映出来。TBA来源于胆甾醇在肝内分解的代谢产物，而肝脏是合成以及摄取TBA的唯一场所。大部分肠道吸收的TBA在进入门静脉后会被肝脏重吸收，肝脏的这种吸收作用会促使TBA水平维持在较低水平。故肝脏的损伤会影响对TBA的摄取功能，促使TBA代谢紊乱，从而在外周血中含量显著增高[12]。本研究中肝硬化患者血清TBA水平显著高于对照组，进一步证实了该作用机制，相关研究也表明血清TBA可作为肝硬化患者急性失代偿的标志物[13]。CHE全部来源于肝脏，当肝细胞损伤时CHE水平合成会降低，是肝脏病变后唯一降低的酶，本研究显示肝硬化患者血清CHE水平显著低于对照组，与既往研究一致[14-15]。此外，以Child-Pugh评分对肝硬化患者肝功能进行分级，并对不同肝功能患者血清PA、CHE、TBA水平进行比较分析，结果显示血清PA、CHE水平与肝功能分级呈负相关，血清TBA水平与肝功能分级呈正相关，提示血清PA、CHE、TBA水平可较好的反映肝硬化患者肝功能损伤程度，有望成为评估疾病严重程度的辅助指标。

Child-Pugh评分是国际上常用的评估肝硬化患者疾病严重程度以及评估预后的指标[16]，但研究表明传统Child-Pugh评分并未对所有的指标给予正确的权重，导致不同肝病患者即使评分相同但预后评估误差较大[17]；同时因ALB等指标因检测方法、试剂不同也会存在一定的差异，故会对结果产生干扰[18]。而血清PA、CHE、TBA受外源性因素较小，既往有研究表明肝硬化Child-Pugh评分高，但血清PA、CHE水平低者，治疗后预后仍较差[19]；余锐填等[20]也认为血清TBA水平可作为常规肝功能评分的补充因素，与Child-Pugh评分联合评估肝功能损伤。本研究结果显示死亡组患者血清PA、CHE水平显著低于存活组，血清TBA水平显著高于存活组，进一步通过ROC曲线对三项血清指标的诊断价值进行分析，结果显示联合检测敏感度为63.64%，特异度为97.52%，联合检测AUC值、特异度明显高于单一检测，提示血清PA、CHE、TBA水平均可较好的预测肝硬化患者预后，血清PA、CHE水平的高表达、TBA水平的低表达会增加患者死亡风险。但本研究仍存在不足之处，虽为前瞻性研究，仍存在纳入患者病程短、随访时间短，且均为本院周边患者，还需增加多中心、大样本、长期随访的临床研究进一步论证结果。

4 结论

血清前白蛋白、血清胆碱酯酶和总胆汁酸水平可较为敏感的反映肝硬化患者肝功能损害程度，与肝功能分级以及预后密切相关，三者联合检测可更好的预测肝硬化患者预后情况，有望成为监测肝硬化患者肝功能以及预后的有效指标。