高血压脑出血患者血糖波动对微创碎吸术后血清同型半胱氨酸、尿酸水平的影响*

覃凡 李宗平 陈旭 杨旭 夏芹

(电子科技大学医学院附属绵阳医院·绵阳市中心医院神经外科，四川 绵阳 621000)

脑出血发病急，大量出血后会形成血肿，随着病情的迁延可能会导致脑水肿，脑占位效应会诱发患者脑组织坏死、神经功能损伤，严重者甚至可导致死亡[1]。高血压性脑出血(Hypertensive intracerebral hemorrhage, HICH)是指有明确高血压病史的患者突发脑实质出血，早期发展迅速[2-3]，临床中常采用微创碎吸术等方法以降低患者颅内压、缓解血肿压迫。HICH患者常出现应激性高血糖症(Stress hyperglycemia，SHG)者，预后往往不佳[4-5]。为深入了解血糖波动对HICH患者微创碎吸术预后的影响，本研究通过观察61例存在SHG的HICH患者术后恢复情况以及血清因子浓度变化，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月～2020年10月在本院接受治疗的125例HICH患者为研究对象。根据患者是否存在SHG分为两组，其中61例存在SHG的患者为SHG组，不存在SHG的64例患者为对照组。纳入标准：①符合《高血压性脑出血中国多学科诊治指南》[6]中HICH的诊断标准。②符合SHG的诊断标准[7]，患者随机血糖≥11.1 mmol/L,且无糖尿病史以及非糖尿病前期。③患者发病至入院治疗时间在25 h以内。④患者血肿量>30 mL。⑤患者呼吸、循环功能稳定。排除标准：①入院时已出现其他部位出血、感染等情况者。②术前注射过含糖药物者。③术前有长期使用抗凝药物者。④存在颅内动脉瘤或血管畸形破裂出血者。⑤有脑部外伤史、脑卒中史者。⑥正在服用免疫抑制剂、消炎药剂等。⑦血肿位于基底核区或脑叶者。本研究经医院伦理委员会审核同意。

1.2 方法 微创碎吸术所有患者在入院后进行抗感染、降颅内压、血压/血糖控制、营养支持等常规治疗。局麻，CT影像定位下，采用一次性颅内血肿粉碎穿刺针缓慢送至血肿腔中心部位，引流管缓慢吸出液态血肿；外套管插入血肿粉碎针，反复冲洗血肿腔，直至冲洗液澄清。

1.3 评估指标 ①根据患者病理资料，统计两组患者的性别、年龄、发病至手术时间、术前血糖、格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale，GCS)[8]、神经功能缺损评分(National institute of health stroke scale, NIHSS)[9]等基本信息。②记录两组患者围术期相关指标，主要指标有术前血肿量、手术时间、住院时间以及术后抗生素应用时间。③记录两组患者术后第1、3、7 d同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)、血尿酸(Blood uric acid，UA)浓度。于患者当日清晨空腹状态下，抽取外周静脉血3 mL，循环液相法检测血清Hcy浓度，尿酸酶法检测UA浓度，试剂盒均选购自上海酶联生物有限公司。④观察记录两组患者术后并发症的发生情况，主要包括再次出血、肺炎、颅内感染；并对所有患者进行为期半年的跟随随访调查，记录在此期间死亡例数。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件处理数据。计数资料以率(%)表示，行2检验；计量资料以均数±标准差表示，两组间行独立t检验，手术后不同时间的Hcy、UA浓度采用重复测量方差分析，两两比较采用LSD-t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料对比 两组患者的性别、年龄、发病至手术时间、术前GCS、NIHSS评分差异均无统计学意义(P>0.05)，但SHG组患者术前的血糖指数显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者围术期相关指标对比 SHG组的手术时间与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，住院时间和抗生素应用时间长于对照组，术前血肿量大于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者围术期相关指标对比

2.3 两组患者术后血清因子浓度对比 两组患者不同时间点的Hcy交互效应不具有统计学意义(F交互=1.250，P=0.287)，时间、组间具有统计学意义(F组间=5.710，P=0.017；F时间=55.439，P<0.001)；两组患者不同时间点的UA交互效应也不具有统计学意义(F交互=1.592，P=0.205)，而时间、组间具有统计学意义(F组间=11.692，F时间=279.530，均P<0.001)。术后第1、3 d，SHG组患者的Hcy、UA浓度均高于对照组(P<0.05)，术后第7 d无差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者术后血清因子浓度对比

2.4 两组患者术后并发症发生情况对比 两组患者术后再次出血、颅内感染发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)，而SHG组肺炎发生率、术后6个月死亡率均高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者并发症的对比[n(×10-2)]

3 讨论

SHG为机体遭受刺激后的保护性应答，年龄、饮食、胰岛素抵抗均为HICH发生SHG的影响因素。探究SHG对HICH患者微创碎吸术预后的影响，可帮助医生预测患者病情发展，以提前采取预防措施，改善其预后。

本研究结果显示，SHG组患者术前的血肿量大于对照组，这是因为SHG所产生的凝血因子可促进血流循环中红细胞聚集，从而加强血小板的凝集作用和粘附性，促进血肿形成。SHG组患者术后应用抗生素的时间以及总住院时间均长于对照组，是因为SHG可导致血管内皮受损，同时也会增加血液中钙离子的浓度水平，高钙离子环境可阻断线粒体氧化磷酸反应，从而造成脑细胞缺氧、肿胀[10]。脑组织血糖升高，葡萄糖分解缓慢，大量生成乳酸，易造成酸中毒，也会加重患者的脑损伤[11]，因此患者术后的恢复时间更长。此外，SHG所产生的无氧酵解葡萄糖反应会诱发细胞能量代谢障碍，从而开放血脑屏障；同时，SHG会促进炎性因子的产生、释放，增强细胞的氧化应激、炎症反应。王协锋等[12]指出，对于脑外伤手术后患者，SHG也会使其伤口愈合不良，延长患者住院时间。

Hcy是一种含硫氨基酸，正常机体血液浓度维持在较低水平，是卒中等心脑血管病的危险因素[13]。本研究结果显示，SHG组患者术后的Hcy水平高于对照组，这可能与SHG患者所产生的糖氧化反应有关，此过程中大量生成二氧化碳、一氧化碳等物质可增强氧化应激反应，损伤细胞膜、蛋白质等结构[14]，影响了Hcy的正常代谢。张红梅等[15]的研究还表示，Hcy在脑出血患者的损伤机制中具有重要的作用，高血压患者的Hcy水平本就偏高，Hcy可导致血管内皮损伤、心血管狭窄、动脉硬化等问题，而且可增加SHG的发生率。由此可见，存在SHG者术后Hcy偏高可能与患者术前Hcy浓度较高也有关系。董彬等[16]指出，Hcy水平与脑白质损伤程度有关，Hcy水平的升高可引起脑萎缩以及认知功能障碍。监测患者术前的血糖状态、围术期Hcy水平，及时采取措施，可改善患者预后[17-18]。UA是嘌呤代谢的终产物，正常情况下可由尿液排出，而在高血糖下，胰岛素抵抗效应会迫使肾近端小管重吸收，会阻碍血UA排泄，由此会增加SHG组患者血UA浓度。此外UA结晶会衍生机体炎症反应，对SHG患者恢复不利，SHG组患者术后恢复情况欠佳可能也与此有关。

本研究结果显示，SHG组患者发生肺炎以及术后6个月的死亡率高于对照组，分析原因，可能是因为血肿量可产生占位效应，进一步损伤脑组织，增加术后并发症可能性、促使病情恶化。同时，高血糖可导致能量代谢异常，进一步发展为高渗综合征，从而削弱机体的免疫力、加大感染可能性。而本研究中，两组患者术后再次出血率以及颅内感染率不存在差异可能与样本量过少有关。李友富[19]的研究中指出，脑损伤患者的血肿量越大，病情恶化趋势越强烈；潘玉琴等[20]的研究中也表示，SHG是脑出血不良预后的重要因素，患者术后并发症的可能性显著大于血糖正常组，本研究结果与以上结论一致。

4 结论

HICH患者术前存在应激性高血糖症时，其术后预后较差、恢复时间较长，并发症发生率高于血糖正常者，血清Hcy、UA浓度在短时间内较高，应密切观察患者围术期血清指标，以预测患者病情变化趋势，及时采取预防措施。