血清D-二聚体、纤维蛋白原检测联合血栓弹力图对急性心肌梗死预后的评估价值*

邓容 李广权 苟甜甜 张林 陈欢

(三六三医院检验科，四川 成都 610000)

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)是一种因冠状动脉阻塞、供血不足导致的心肌缺血性坏死，是临床病死率最高的冠心病[1]。急诊冠状动脉介入(Percutaneous coronary intervention，PCI)是临床治疗AMI的有效方法，但由于AMI起病急骤、病情危重，患者术后可能发生心血管不良事件(Major adverse cardiovascular events，MACE)，影响患者预后。研究发现，D-二聚体(Dimer，D-D)、纤维蛋白原(Fibrinogen，Fib)与AMI患者PCI术后的心功能及冠状动脉相关并发症的发生关系密切[2]；血栓弹力图(Thromboelastography，TEG)是近年来临床广泛使用的凝血检测系统，可反映机体内血液凝固的动态变化过程，其指标变化与AMI患者缺血区域血供、梗死面积有密切关系[3]。因此，检测患者血清D-D、Fib和TEG指标水平可能对评估AMI患者PCI术后MACE的发生具有重要价值。本研究比较了不同预后患者的血清D-D、Fib和TEG指标水平，旨在为AMI患者术后MACE的防治提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年8月～2021年2月在本院就诊的AMI患者126例为研究对象，根据随访期间是否发生MACE将患者分为预后不良组(随访期间发生MACE，n=41)和预后良好组(随访期间未发生MACE，n=85)。纳入标准：①临床检测符合AMI的诊断标准[4]，且均经冠状动脉造影确诊。②均为首次发病，并接受急诊PCI治疗，且手术成功患者。③临床资料完善。④患者知情同意，均签署知情同意书。排除标准：①合并其他心脏疾病者。②合并肝肾等脏器功能障碍者。③合并恶性肿瘤、血液疾病、感染性疾病和自身免疫疾病者。④发病前存在阿司匹林、氯吡格雷服用史者。MACE事件主要包括：恶性心律失常11例，非致死性再发心肌梗死12例，心力衰竭10例，心源性休克8例，所有患者经紧急治疗后病情转归。本研究经医院伦理委员会批准，符合《赫尔辛基宣言》。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 收集患者的性别、年龄、身体质量指数(Body mass index，BMI)、基础疾病(糖尿病、高血压)、吸烟史、饮酒史、Killip分级、梗死部位、心梗面积、发病至PCI时间、收缩压(Systolic blood pressure，SBP)、舒张压(Diastolic blood pressure，DBP)、心率(Heart rate，HR)、血红蛋白(Hemoglobin，Hb)、总胆固醇(Total cholesterol，TC)和血小板计数(Platelet count，PLT)等一般临床资料。

1.2.2 血清D-D、Fib水平检测 所有患者均于PCI术后次日采集静脉血5 mL，3000 r/min离心10 min后分离血清，低温保存待测。使用全自动血凝仪(CA7000型，日本希森美康公司)采用免疫比浊法检测血清D-D水平，采用凝固法检测Fib水平；所有试剂盒均由日本希森美康生物科技有限公司提供，严格按照相关操作流程进行检测。

1.2.3 TEG检测 取患者抗凝血液样1 mL，采用TEG仪(DRNX-Ⅲ，重庆鼎润医疗器械有限责任公司)进行检测，检测指标包括：凝血反应时间(Coagulation reaction time，R)、凝血形成速率(Coagulation formation rate，Angle角)、血栓最大振幅值(Maximum amplitude of thrombus，MA)和凝血综合指数(Coagulation index，CI)等。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 预后不良组患者的Killip分级>Ⅱ级占比高于预后良好组，发病至PCI时间长于预后良好组，SBP、DBP水平明显小于预后良好组，HR明显高于预后良好组(P<0.05)；两组患者的性别、年龄、BMI、基础疾病、吸烟史、饮酒史、梗死部位、心梗面积、Hb、TC和PLT比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者血清D-D、Fib水平和TEG指标比较 预后不良组患者的血清D-D、Fib水平高于预后良好组，两组患者的TEG指标R、Angle角、MA值和CI比较，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患者血清D-D、Fib水平和TEG指标比较

2.3 影响患者预后的多因素Logistic回归分析Logistic回归分析结果显示，血清D-D、Fib、R、Angle角、MA值和CI是影响患者预后的独立危险因素(P<0.05)，见表3。

表3 影响患者预后的多因素Logistic回归分析

2.4 D-D、Fib和TEG指标的相关性 相关性分析结果显示，D-D与R呈负相关，与Angle角、MA值和CI均呈正相关(P<0.05)；Fib与MA值、CI呈正相关(P<0.05)，与R、Angle角无明显相关性(P>0.05)，见表4。

表4 D-D、Fib和TEG指标的相关性分析

2.5 D-D、Fib和TEG指标对AMI患者预后的评估价值 D-D、Fib、R、Angle角、MA值和CI评估AMI患者预后的AUC值分别为0.838、0.824、0.791、0.780、0.808、0.677，对AMI患者预后的评估均有统计学意义(P<0.001)，联合检测的AUC值最大为0.863。见表5、图1。

表5 D-D、Fib、凝血指标评价DIC风险的价值分析

图1 D-D、Fib和TEG指标对AMI患者预后评估的ROC曲线

3 讨论

PCI术是治疗AMI的重要手段，应用PCI术对AMI患者行血运重建治疗，可迅速恢复梗死血管血流、明显改善患者心肌缺血症状。尽管PCI术虽能延缓动脉粥样硬化的进展，但仍有部分患者发生MACE[5-6]。因此，早期对AMI患者术后MACE的发生进行预测，是改善患者预后的关键。本研究比较了不同预后患者的一般临床资料，发现预后不良组患者的Killip分级>Ⅱ级占比高于预后良好组，发病至PCI时间长于预后良好组，SBP、DBP水平明显小于预后良好组，HR明显高于预后良好组，与郝迎军等[7]研究结果类似，提示AMI患者术后MACE的发生可能与心功能、病程及血压异常有关。研究发现，心脏自主神经调节能力的下降会增加患者心肌缺血、心源性死亡的风险，患者由于冠状动脉闭塞，会导致自主神经尤其是迷走神经受损，使迷走神经的调节能力降低，引发窦性心律失常，使患者心率发生变化[8-9]。进一步行Logistic回归分析发现，Killip分级、发病至PCI时间、SBP、DBP和HR与患者预后无明显相关性，与Lee等[10]的研究存在差异，考虑与纳入样本量较少、AMI分型不同有关。

D-D是一种纤维蛋白降解产物，当机体凝血系统与纤溶系统被激活时，会使交联纤维蛋白降解，D-D水平明显升高[11-13]；Fib是一种急性时相蛋白，参与了凝血与止血过程的最后环节，其水平变化可反映机体的血凝状态[14-15]。一项有关急性ST段抬高性心肌梗死(Acute ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者血清D-D、Fib水平变化的研究[16]发现，与健康体检者相比，STEMI患者的血清D-D、Fib水平更高，且合并肺部感染后，二者水平进一步升高。本研究发现，预后不良组患者的血清D-D、Fib水平高于预后良好组，提示血清D-D、Fib水平升高可能与患者术后出现MACE相关。分析其原因可能是：①AMI患者由于冠状动脉病变，机体血液高凝和纤溶系统处于亢进状态，使得D-D水平逐渐升高；而D-D水平的升高会进一步诱导炎症因子的释放，加重病情[17]。②Fib一方面可通过促进心血管收缩、促使平滑肌和内皮细胞的增殖等增加血管内壁阻力和血液粘滞性；另一方面可通过介导血小板的聚集，使血液处于高凝状态，血流速度下降，从而增加MACE的发生风险[18-19]。

本研究发现，两组患者的TEG指标R、Angle角、MA值和CI存在明显差异；且D-D与R呈负相关，与Angle角、MA值和CI均呈正相关，Fib与MA值、CI呈正相关，进一步表明术后出现MACE的患者，其凝血功能存在异常，TEG指标可准确反映AMI患者术后的凝血功能。冠状动脉急性阻塞是AMI发病的生理基础，患者由于冠状动脉内急性血栓形成，机体凝血与纤溶系统被过度激活，大量凝血物质被释放到血液中，导致患者凝血功能出现异常[20]。与传统的凝血功能检测指标相比，TEG可全面反映机体的凝血功能变化，包括：血栓形成与纤溶过程、凝血因子的水平及其活性、血小板与Fib的表达水平等，对微小血栓形成的检测敏感度更高[21]。有研究[22-23]发现，TEG检测有助于提高医生对患者凝血时间、凝血稳定性及缺血区域再灌注的了解，帮助识别MACE高危人群。ROC曲线结果显示，D-D、Fib、R、Angle角、MA值和CI评估AMI患者预后的AUC值分别为0.838、0.824、0.791、0.780、0.808、0.677，联合检测的AUC值最大为0.863，提示D-D、Fib和TEG指标对AMI患者术后发生MACE的早期预警有一定临床意义。因此，临床上对于心脏PCI治疗的AMI患者，可通过血清D-D、Fib水平和TEG检测，对患者术后发生MACE的的风险进行评估。

4 结论

血清D-D、Fib和TEG指标的变化与AMI患者PCI术后MACE发生存在相关性，对AMI患者预后不良的评估具有一定临床价值。