不同方法治疗子宫脱垂患者的疗效评价

黄思玲，桑琳

合肥市第二人民医院妇产科，安徽合肥 230000

女性盆底组织退化、创伤导致其支持薄弱，发生盆腔器官脱出于阴道内或阴道外，和（或）压力性尿失禁等盆底功能障碍性疾病。手术治疗应个体化，目的在于缓解症状，恢复正常的解剖位置和脏器功能，有满意的性功能并能够维持效果［1］。传统手术有创伤大、恢复慢、并发症多，且无法保留子宫等弊端，因此良好的盆底重建手术越来越得到广大临床医师的重视［2］。本研究回顾性分析不同方法治疗子宫脱垂患者60例的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年1月—2020年12月合肥市第二人民医院60例因子宫脱垂住院手术治疗的患者，采用随机原则分三组，阴式全子宫切除+阴道壁修补术为手术组30例，阴式全子宫切除和/或经阴道经闭孔尿道中段无张力悬吊术（TVT-O）为TVT-O组20例，腹腔镜下髂耻韧带悬吊术为悬吊组10例。按照《妇产科学第九版》诊断标准［1］，根据临床表现、妇科检查，均确诊为I～III度子宫脱垂，手术组患者年龄45～61岁，平均年龄（52.3±3.3）岁，孕次1～4次，平均孕次（2.0±0.8）次，产次1～3次，平均产次（2.0±0.6）次。TVT-O组患者年龄40～57岁，平均年龄（51.5±3.3）岁，孕次1～4次，平均孕次（2.2±0.9）次，产次1～3次，平均产次（1.9±0.8）次。悬吊组患者年龄43～57岁，平均年龄（49.5±4.8）岁，孕次1～4次，平均孕次（2.1±0.8）次，产次1～3次，平均产次（1.8±0.9）次。两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 治疗方法

所有患者均完善术前常规检查，无明显手术及麻醉禁忌证，在全麻或者腰硬联合麻醉下手术。手术组：病人麻醉平稳后，取膀胱截石位，于膀胱在宫颈附着处下方约0.5 cm处做一横切口，达阴道粘膜下层，在阴道前壁膨出面做一三角形切口，尖端达阴道横沟，自三角形尖端开始将阴道粘膜剥下。分离膀胱宫颈间隙，上推膀胱达膀胱子宫反折腹膜，暴露后穹窿，于直肠宫颈交界的间隙处剪开，分离阴道后壁达子宫直肠反折腹膜，并将左右与阴道前壁切口相连通，至整个宫颈阴道穹窿环形切开。以手指钝性分离宫旁组织充分暴露子宫骶韧带及子宫主韧带，紧贴宫颈钳夹左侧子宫主骶韧带，切断，残端以7号丝线缝扎两次，对侧同法处理。钳夹左侧子宫血管并切断，残端以7号丝线缝扎两次，对侧同法处理。打开膀胱子宫反折腹膜及子宫直肠反折腹膜，将子宫自直肠反折腹膜切口处牵出，紧贴左侧宫角部钳夹左侧输卵管峡部，卵巢固有韧带及圆韧带，切断，残端以7号丝线缝扎两次，对侧同法处理。再予金属导尿管导尿，3-0可吸收线同心圆法缝合膀胱筋膜两次，2-0可吸收线连续缝合阴道前壁及阴道壁残端。

TVT-O组：先行采用强生公司TVT-O吊带，按照使用说明进行手术操作。在两侧阴股及尿道口水平交界处做0.3～0.5 cm切口，将尿道外口阴道黏膜切开1.5 cm，阴道黏膜间隙分离后，对尿道旁间隙耻骨至闭孔膜进行穿刺，沿分离路径将翼状导引板插入，之后插入穿刺针，将手柄转动，自皮肤切口将穿刺针穿出，固定吊带在尿道中段下方，调整其松紧度，将多余吊带剪去，阴道前壁切口使用可吸收线缝合。然后行阴式全子宫切除术，按手术常规操作行全子宫切除。术毕留置尿管24 h，预防感染，3个月内避免负重，保持大便通畅，避免慢性咳嗽。

悬吊组：采用自裁网片治疗，网片为上海索弗拉狄姆产品公司提供的轻质外科补片，规格为15 cm×10 cm，数量为1张，裁剪成“十”，左右等长各约4 cm，上下等长各约2 cm，补片中间用2-0不可吸收线缝合固定于宫颈，左右两端分别缝合固定于髂耻韧带。悬吊的松紧程度，以术中测量宫颈外口距阴道瓣缘5.5 cm为标准。术毕检查宫颈，见宫颈外口上升达坐骨棘水平或以上，术后预防性使用抗生素48 h，会阴擦洗，避免感染，留置尿管24 h，3个月内避免负重，保持大便通畅，避免慢性咳嗽。

1.3 观察指标

分析各组患者手术时间、出血量、住院天数、住院总费用、术后并发症如排尿异常（包括尿不尽、尿不畅、尿失禁、尿潴留）、泌尿系损伤、阴道出血、盆腔血肿情况。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 18.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者手术时间、出血量、住院天数、住院总费用情况

悬吊组手术时间、出血量、住院天数低于手术组和TVT-O组，差异有统计学意义（P＜0.05），但三组患者住院总费用比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；而手术组与TVT-O组手术时间、出血量和住院总费用比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 三组患者手术时间、出血量、住院天数、住院总费用情况（±s）

表1 三组患者手术时间、出血量、住院天数、住院总费用情况（±s）

组别手术时间（min）出血量（mL）住院天数（d）住院总费用（元）手术组（n=30）TVT-O组（n=20）悬吊组（n=10）86.0±10.2 65.0±30.1 45.0±15.9 50.0±8.8 40.0±10.8 20.0±10.3 4.9±2.3 4.3±1.5 3.1±1.6 10 000±3 875.3 15 000±4 829.1 13 000±4 361.5

2.2 三组患者术后并发症如排尿异常泌尿系损伤、阴道出血、盆腔血肿情况

悬吊组术后无明显并发症，手术组出现6例阴道出血，6例排尿异常，TVT-O组出现排尿异常2例，阴道出血4例，均无泌尿系损伤及盆腔血肿发生，见表2。

表2 三组患者术后并发症如排尿异常泌尿系损伤、阴道出血、盆腔血肿情况

3 讨论

子宫脱垂是妇科常见病，可以有多种临床症状，严重影响女性的身心健康［3］。子宫切除虽可缓解症状，但其创伤大，并发症多，无法保留子宫，患者丧失生育功能，且多伴有压力性尿失禁，同时渴望得到较好的治疗。因此，对于希望保留子宫的女性，为了能够得到确切的临床效果，又能避免手术创伤，良好的盆底重建显得非常重要［4］。近年来，子宫脱垂的手术治疗多以微创进行，主要方式为盆底重建术和子宫悬吊术。传统盆底重建手术是常见的盆腔脏器脱垂的治疗方式，通常应用生物材料网片或者吊带等合成植入材料，或直接利用自体组织对薄弱的盆底结构进行加强和重建。但此种手术相对复杂，膀胱及直肠损伤风险较大，且需要较长的学习曲线及使用昂贵的吊带及生物网片，不适宜普及推广，同时悬吊技术存在手术难度大、复发和并发症风险。

目前使用较为广泛的悬吊技术，如高位宫骶韧带、骶岬、腹壁悬吊、骶棘韧带悬吊，仍有可能损伤输尿管、骶前静脉丛等，存在一定的复发率，患者有疼痛不适感、生物材料侵蚀、排斥。因此，耻骨梳韧带悬吊术这一新的术式受到妇科医务工作者的追捧［5］。耻骨梳韧带又叫Cooper韧带，内侧固定于耻骨上支，外侧固定于髂骨，是腔隙韧带（陷窝韧带）基地后部的延伸。耻骨梳悬吊术的优势在于使用腹腔镜分离器械“触诊”更容易感觉到，钝性分开其浅面的腹膜后，即可见它是一条闪光的质韧白色组织。由于脱垂的子宫固定在这束坚韧的耻骨梳韧带上，可以得到良好的牢固性，相当于形成了一对新的韧带，加强主骶复合体的支持力量以恢复子宫的正常解剖位置，缓解相关临床症状。本研究中，腹腔镜下双侧髂耻韧带悬吊术在手术时间、出血量、住院天数上，都有明显优势，且术后无明显并发症发生，但其住院总费用较高。一方面，由于其需要腹腔镜微创器械，增加了手术耗材；另一方面，其补片耗材较贵，使得住院总费用明显增加。在目前的医疗形势下，要求“打包消费”、降低“耗占比”是不利的。近年来，医院开展此项术式，从患者的角度，其保留了子宫的完整性，最大限度地恢复了脏器位置，术后恢复快，患者损伤小，痛苦少。且患者阴道无损伤，不影响患者性生活，术后随访发现，提高了患者满意度，改善了患者就医感受。同时在手术操作过程中发现，耻骨梳悬吊中吊带牵拉的松紧度，要适度把握，不必为了把脱垂的子宫恢复至原位而强硬牵拉，这样对减轻重度子宫脱垂患者，术后盆腔坠痛感尤为明显。另外，腹腔镜下分离操作时，防止盆腔血肿，需要谨慎、仔细操作，注意耻骨梳韧带上的“死亡冠”血管。

子宫脱垂与压力性尿失禁的发生与盆底组织功能松弛及盆底功能性障碍有关，盆底功能松驰及障碍多与机械性腹压增加、多次分娩、遗传等因素有关，且临床上子宫脱垂合并压力性尿失禁的发生率高达63%。因此，临床治疗中常需同时进行子宫脱垂及抗压力性尿失禁治。TVT-O是治疗压力性尿失禁的常用方法及标准术式［6］。本研究中，TVT-O组出血量较手术组有明显减少，提示盆底重建可以有效减少出血量，缩短手术时间。同时患者压力性尿失禁症状全部缓解，仅2例患者出现排尿异常，可能与吊带牵拉的松紧程度有关，也可能是吊带局部压迫周围组织，导致局部水肿，待适应性锻炼排尿后，可得缓解。分析其原因为，吊带压迫尿道周围组织，术后易产生尿潴留、排尿费力、排尿不净等症状，影响了患者术后恢复。但同时研究者也观察到，吊带穿刺过程中，避开了耻骨后间隙，有效避免了损伤血管、神经及膀胱，有效避免了术中出血量，提高了手术治疗效果。同时，阴道盆底重建术后，实施聚丙烯网带尿道中段悬吊术，术中具有操作简单、出血少等优点，无须改变体位，且无须借助腹腔镜监护，有效扩大了手术群体，防治压力性尿失禁。

常规阴式全子宫切除+阴道壁修补术在临床的应用较为广泛［7］，因其手术步骤较为固定，易于掌握，住院总费用相对较低，但其对于生殖系统的破坏是毁灭性的，且难以复原。同时其利用自身原本薄弱的阴道壁进行修复，术后所形成的瘢痕组织仅能恢复术前正常组织强度的一半［8］。同时，其术后并发症如阴道出血、排尿异常明显增多，可能与其阴道顶端愈合不良、阴道壁缝合技术不佳有关。且其破坏了盆底原有解剖结构，随着患者年龄增加，盆底支持结构进一步退化，发生应力性尿失禁的可能增加［9］，需要再次住院手术治疗的风险增加。

综上所述，三种治疗子宫脱垂患者的手术方法临床效果确切，但腹腔镜下髂耻韧带悬吊术则更微创、更安全，该手术耗时短，创伤小，恢复快，效果好，费用低，最大限度地满足患者需求，改善子宫脱垂的临床症状，取得满意的治疗效果。若伴有尿失禁症状，阴式全子宫切除和/或TVT-O能够有效改善患者临床症状，两者均有重要的临床推广应用价值。