经皮肾镜取石术后全身炎症反应综合征的危险因素分析

史晓凤，杨 智

（兰州大学第二医院，甘肃 兰州 730030）

经皮肾镜取石术（PCNL）作为一种常见的泌尿外科微创手术方式，是临床上用来治疗上尿路结石的基本手术方式之一。PCNL 的适应证广泛，基本适应证包括：肾结石直径＞20 mm、铸型结石、输尿管上段结石（不适合行体外碎石者）及体外碎石失败的患者[1]。据统计，约有3.2%～4.5%泌尿系结石患者接受PCNL 治疗。现今，泌尿科医师独立建立经皮肾通道的比例从12.8%上升至32.3%，有逐年升高的趋势[2]。PCNL 术后常见并发症包括出血、感染、肾及肾周脏器及组织损伤等[3-4]，据统计，约有18.4%～35.9%[5-6]的PCNL 患者罹患术后全身炎症反应综合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome，SIRS）。SIRS 与多器官功能障碍综合征、脓毒血症[7-8]等密切相关，危及患者生命。本研究回顾性分析2019 年1 月至2021 年1 月兰州大学第二医院泌尿外科433 例行PCNL 手术的肾结石患者的临床基本资料及诊疗信息，探究PCNL 术后发生SIRS 的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

基于HIS 系统，回顾性收集2019 年1 月至2021 年1 月兰州大学第二医院泌尿外科433 例行PCNL 手术的肾结石患者的临床基本资料（术前资料及术后资料）。本研究经医学伦理委员会审核同意，参与本研究的患者在研究前充分告知并签署研究知情同意书。本研究中，术后发生SIRS 的危险因素相关研究的纳入标准包括：（1）经泌尿外科学、影像学专科医师明确诊断（辅助泌尿系B 超、泌尿系CT）为肾结石或上输尿管结石（伴或不伴有肾积水及输尿管扩张）；（2）本次研究时间内已行PCNL并签署相关知情同意书。排除标准：（1）泌尿系结核、泌尿系肿瘤，已行放化疗及免疫治疗的患者；（2）入院前2 周出现不能排除因感染所致的高热（基础体温高于37.4 ℃）；（3）既往窦性或心律失常所致的基础心率大于90 次/分，临时或永久心脏起搏器置入患者；（4）既往严重的慢性阻塞性肺疾病、哮喘等肺通气、肺换气障碍，入院前2 周基础呼吸频率＞20 次/分；（5）近5 年已行2 次或2 次以上PCNL 或未成年患者；（6）术前合并严重心脑血管疾病、心肺功能无法耐受手术的患者；（7）凝血功能障碍或者接受抗凝治疗（口服或注射抗凝药）的患者；（8）因自身原因或者伦理原因退出治疗的患者；（9）麻醉药物或者其他手术药物过敏患者。按照上述标准，共纳入433 例患者。

1.2 手术流程

手术流程参考术者手术记录，术后处理措施：（1）特级护理，禁食水至通气。（2）术后留置尿管，保持引流通畅。（3）补液、预防感染、营养支持及对症处理。术后注意观察事项：生命体征变化、尿管引流液颜色及量的变化。

1.3 SIRS 诊断标准

（1）体温＞38.0 °C 或＜36.0 °C；（2）心率＞90 次/分；（3）呼吸＞20 次/分或PCO2＜32 mmHg（1 mmHg =0.133 kPa）；（4）血液白细胞计数＞12.0×109/L 或＜4.0×109/L。上述4 种诊断标准中有2 种或2 种以上可诊断为SIRS。根据SIRS 诊断标准、患者出院诊断将433 例患者分为正常组（369 人）及SIRS 组（64 人）。

1.4 观察指标

基本指标：患者年龄、性别、体重、身高、最高体温及糖尿病病史。血常规指标：白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、单核细胞计数、中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）、淋巴细胞与单核细胞比值（LMR）、肌酐值。尿常规指标：中段清洁尿尿细菌培养、尿亚硝酸盐结果。手术指标：NNIS（手术风险分级标准）、手术时间及PCNL 经皮肾通道数目。结石指标：结石大小、位置。术后指标：冲洗液颜色。

1.5 统计学方法

使用SPSS 22.0 软件对相关临床资料进行统计分析，计量资料以（±s）表示，计数资料以频数或百分数表示，两组计数资料之间的比较采用χ2检验，有意义的单一危险因素纳入多因素Logistic 回归进一步评价危险因素的预测价值（P＜0.05 为差异有统计学意义）。利用ROC 曲线分析筛选后危险因素的预测价值，判断预测指标的临床意义。

2 结果

2.1 观察指标基线

根据统计数据，入组的患者平均年龄为（46.5±15.1）岁，平均身高（164.4±14.8）cm，平均体重（65.1±14.2）kg，平均手术时间为（138.3±48.1）分，结石大小平均为（2.03±1.20）cm。PNCL 术后有64 例患者术后出现SIRS，占患者总数的14.8%，以上64 例患者经积极治疗后均治愈出院。

2.2 观察指标的单因素分析

研究结果显示，性别、年龄、身高、体重、结石位置、结石大小、糖尿病病史、经皮肾通道数量、NNIS、尿亚硝酸盐结果、尿细菌培养种类、手术时间与PCNL 术后SIRS 发生无关（P＞0.05）；冲洗液颜色、体温、白细胞计数、血红蛋白、血小板计数、中性粒细胞计数、单核细胞计数和肌酐值与PCNL 术后SIRS 发生有关（P＜0.05）。见表1～9。

表1 不同性别与SIRS 发生的相关性（n）

表2 术后冲洗液颜色与SIRS 发生的相关性（n）

表3 尿细菌培养种类与SIRS 发生的相关性（n）

表4 尿亚硝酸盐结果与SIRS 发生的相关性（n）

表5 NNIS 与SIRS 发生的相关性（n）

表6 经皮肾通道数量与SIRS 发生的相关性（n）

表7 结石位置与SIRS 发生的相关性（n）

表8 糖尿病病史与SIRS 发生的相关性（n）

表9 观察指标的单因素分析

2.3 多因素Logistic 回归分析

将患者体温、白细胞计数、血红蛋白、血小板计数、冲洗液颜色、中性粒细胞计数、单核细胞计数和肌酐值进行多因素Logistic 回归分析。结果显示，白细胞计数（OR=1.211，95%CI=1.113～1.318）、体温（OR=15.542，95%CI=7.339～32.912）、血小板计数（OR=1.005，95%CI=1.001～1.009）是PCNL 术后患者发生SIRS 的独立危险因素（见表10）。将白细胞计数、体温及血小板计数的多因素回归的预测概率作为测试变量，得出受试者工作特征曲线（见图1），ROC 曲线下面积为0.963，具有较好的预测价值。

图1 ROC 曲线

表10 PCNL 术后感染性并发症的多因素Logistic 回归分析

3 讨论

（1）该研究评估了PCNL 与SIRS 的相关性，寻找相关危险因素至关重要。PCNL 的手术并发症大多数轻微[9]，包括发热和造瘘口漏[10]，大多数的并发症与经皮肾通道或者结石去除相关[11]。SIRS 为PCNL 手术后较为常见的并发症，发生率约为18.4%～35.9%[5-6]。尽管发病率不高，但也有研究证实SIRS 和围手术期的死亡率相关[12]。因此，评估PCNL 相关的危险因素、减少PCNL术后并发症及预防SIRS 的发生对提高泌尿系结石治疗质量和患者生活质量至关重要。

（2）本研究收集了2019 年1 月至2021 年1 月共433 例PCNL 术后患者，结合其基本临床资料及多项观察指标，探究PCNL 术后发生SIRS 的相关因素。PCNL 术后患者约14.8%发生SIRS，发生率与其他研究中心的数据类似。患者冲洗液颜色、体温、白细胞计数、血红蛋白、血小板计数、中性粒细胞计数、单核细胞计数和肌酐值与PCNL 术后SIRS 的发生有关（P＜0.05）。体温、白细胞计数及血小板计数具有较好的预测PCNL 术后发生SIRS 的能力。PCNL 术后的SIRS 发生率在不同研究中的差异可能原因：①术前预防性使用抗生素治疗的差异；②手术时间、不同术者学习曲线的差异；③一过性的SIRS 症状难以明确用于诊断。本研究中，PCNL 患者的性别、年龄、手术时间及结石大小等与SIRS 的发生无显著相关性（P＞0.05）。在多因素Logistic 回归分析中，白细胞计数（OR=1.211，95%CI=1.113～1.318）、体温（OR=15.542，95%CI=7.339～32.912）、血小板计数（OR=1.005，95%CI=1.001～1.009）是PCNL 术后患者发生SIRS的独立危险因素，且该预测变量的ROC 曲线下面积为0.963。

PCNL 术后发生SIRS 的危险因素众多，相关研究未达成统一。PCNL 术后SIRS 的危险因素可能包括：术中输血、结石大小及尿细菌培养阳性、糖尿病病史等。Ganpule 等[11]证实，过长的手术时间、术中冲洗量会加重并发症；Chen 等[13]对209 例PCNL的回顾性研究也证实，经皮肾通道数量、术中输血、结石大小及肾盂肾盏扩张程度与PCNL 术后SIRS 相关；Gutierrez 等[14]的多中心研究证实，约10%的患者PCNL 术后出现高热的并发症，危险因素包括尿细菌培养阳性、糖尿病及鹿角型结石；Peng等[15]的研究证实，性别、围手术期系统性炎症（SII）、NLR 及LMR为PCNL 术后SIRS 的独立危险因素，并且SII 作为新的预测指标具有较好的预测值。

4 本研究的创新与不足

4.1 创新性

本研究系统性收集患者基本临床资料，相较同类型研究，创新地将中段清洁尿尿细菌培养、尿亚硝酸盐结果及ASA 麻醉评级等列入分析因素，扩展了PCNL 术后SIRS 危险因素的范围。根据本研究结果，对行PCNL 术患者的相关危险因素重点关注，能够预防PCNL 术后SIRS 的发生。对于存在高危险因素的PCNL 患者，应该加强围手术期护理，应用抗生素等敏感性治疗方式，降低相关风险。同时，加强对高危险因素患者可能发生SIRS 的术前告知和相关预防，能相对降低因SIRS 产生的治疗费用，提高诊疗过程的满意度。

4.2 本研究的不足与展望

首先，据国外相关研究者研究证实，鲍曼菌是PCNL 术后发生SIRS 的独立危险因素，本研究未证实尿细菌培养阳性与SIRS 的关系。其次，本研究未能建立有效的PCNL 术后发生SIRS 的预测模型，未能直接在临床诊疗过程中应用。最后，本研究采用单中心样本资料分析，纳入研究的时间跨度小、样本数量少，计划纳入指标如结石性质分析，因仅依靠本研究中心测定，且受经费及时间等多种因素影响故未加入。后期需要继续扩大样本量、增加随访时间、增加术后尿结石成分分析等多种因素对PCNL 术后SIRS 的发生进行更加深入的研究。同时，由于采用多位影像学及泌尿外科学医师对结石大小进行判断，可能存在人为主观因素使结果产生的误差。对引流液颜色的分类为比色卡对照，由于患者冲洗液流量的差异，引流液颜色并非完全反映出血的程度。对血常规的采样时机不同，可能观察指标无法有效代表患者真实情况。考虑到更多样本的加入，建立预测模型对SIRS 危险因素的判断将更加准确。