综合性医院护理部在新冠肺炎疫情中应急管理对策的研究进展

陈 欣，姚丽丽，曾 妍，何 姗*

（1.重庆医科大学护理学院，重庆 400016；2.重庆医科大学附属儿童医院，重庆 401122）

2019 年12 月，武汉发生新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19，简称新冠肺炎）疫情。2020 年1 月20日，我国将其纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施[1]。新冠肺炎在湖北省内及国内其他省市传播，感染人数激增，世界卫生组织将其列为国际关注的突发公共卫生事件。突发公共卫生事件具有发展变化迅速、危害性大、影响恶劣等特点，严重威胁社会公众健康和社会稳定。护理部是医院管理的重要职能部门，对新冠肺炎疫情的迅速反应、有效援助和有序处理，在控制疾病传播、提高患者救治率上发挥着重要作用。本文对综合性医院护理部新冠疫情下应急管理经验进行综述，以提供综合性医院护理部对于突发公共卫生事件的应急策略改进思路。

1 应急管理工作程序

1.1 参与形成应急指挥系统

国家卫生健康委员会为了降低新冠肺炎患者的病死率，提高治愈率，采取了“四集中”的办法，即“集中患者、集中专家、集中资源、集中救治”，全力以赴开展医疗救治工作。各省将所有确诊病例及疑似感染患者集中到定点救治医院，规范开展集中治疗，这意味着各综合性医院将承担更多医疗救治和感染防控任务。为了保障医疗系统在特殊情况下能够有效运营，需形成应急指挥系统，集中接收救治感染患者及支援其他等级较低医院开展工作。新冠肺炎疫情防控工作涉及多个领域并以医院管理作为最突出的工作重点。医院应当立即调动全院力量，成立领导组、工作组和专家组。（1）领导组由本院领导层干部组成，根据国家卫健委发出的指令，领导决策全院疫情防控工作，护理部主任管控全院护理人员配置，协调医护合作关系，监管院感防控质量；（2）专家组由相关临床医技科室主任构成，特别要求感染科、呼吸科及重症医学的医务人员把关全院临床诊疗工作，其中护理专家主要负责对新冠肺炎的医疗救治、院感防控及科学研究提供政策建议和技术性支持，护理专家要深入病区、指导完善应急预案、优化工作流程、保障物资供应、规范应急培训和考核、开展病例讨论，充分发挥专家的技术支撑作用；（3）工作组成员根据原有医院体系中各部门职能进行统筹协调，配合领导组和专家组，落实新冠疫情工作防控要求，各组长发挥职能，监管各组护士的护理操作规范及做好护理绩效考查工作，做到劲往一处使[2]。

1.2 配合多部门实施标准防护

护理部与医务处、医院感染管理科、出入院服务中心、总务处、信息部等多部门协同合作，在综合医院设置有效救治空间批量收治患者，划分发热门诊、疑似患者病房、确诊患者病房及重症收治区域。门诊护士需准确无误测量记录患者的生命体征（尤其注意体温），合理安置患者及分配床位，迅速完成首次护理评估单填写、患者心理疏导、特殊情况处理等工作[3]。预检分诊护士提醒患者正确佩戴口罩，进行流行病学调查并做好记录，及时汇报疑似感染者的相关信息。住院部护士需加入隔离病区、隔离ICU 的改造设计，规范划分“三区两通道”，张贴醒目的区域标识，减少医护与病患之间的交叉传染，并做好重点科室防控准备工作，包括做好医院、科室入口管理。三者并行明确发热门诊、普通门诊、住院病房标准防护措施，医护协同执行发热患者应急处置流程，完善感染科收治住院患者的应急预案，ICU 应做好重症患者收治准备等[4-5]。

2 护理人力资源管理

2.1 建立护理管理网络

临床护理工作者既是防治工作中的核心力量，也是防治工作的重点对象。护理人员数量大，与新冠肺炎感染者密切接触后感染风险高，因此迫切需要建立管理网络，分级管理稳定局面。按照卫生部《三级综合医院评审标准》（2011 年版）要求，三级医院实行护理部主任、科护士长、护士长三级负责制，二级医院可实行三级负责制或护理部主任（或总护士长）、护士长二级负责制。特殊时期应当特殊处理，疫情发生时，护理部可以在常规管理体系的基础上建立护理防控领导小组，进行网格式分工协作。由护理部主任担任组长，主管医院防疫工作总体工作部署、协同院感培训督察；护理部副主任担任副组长，负责人力资源协调，护理质量监管和护理绩效核算，同时承担支援医院的防疫管理工作；重症医学、感染科、急诊科、呼吸科等重点学科的科护士长及分管病区护士长为核心组员，需要及时发现、指导、处理和上报各类紧急、突发状况，并与多部门进行有效协调和提供后援保障工作[6]。网格式分工要求落实各级人员工作职责，实现管理效能最大化[7-8]。

2.2 组建应急护理队伍

迅速、有效、科学地配置护理人员梯队是疫情防控的关键问题。护理部应基于新冠肺炎感染特点及隔离病区工作要求，充分利用护理人力资源，组建应急护理队伍。按照疫情流行病学特点，大多数危重症患者集中于呼吸科、重症科、急诊科片区，且更容易抽调业务能力强的护理人员，导致出现该片区的护理人员防控工作量大、人员紧张的现象。而老年科、医疗技术、普外科等片区患者人数较少，人力资源相对充足。因此，护理部应当重视这一人力资源分配不均问题，根据院内信息系统中各科室的护患比、床护比等数据合理调整人力资源，减轻疫情重症片区的护理压力[9]。

建议充分考虑护理人员参援的自主意愿，在原有的护理人力信息库（姓名、科室、出生年月、工作时间、毕业学校、家庭住址、联系电话等）基础上，增加以下内容：（1）面对新型冠状病毒肺炎疫情的严重形势和严峻考验，能够自我奉献、服从组织安排，站在疫情防控第一线，为人类健康服务；（2）了解护理人员学历、能级、考核及轮转经历、专业护理技能证书，重点考查护士专业技能和临床防护技能；（3）护理人员家庭情况、婚姻状况及家属的配合意愿和支援所面临的困难，积极协调解决问题，减轻护理人员心理负担；（4）支援地点意愿选择，包括发热门诊、隔离病房、急诊门诊和重症呼吸科等新冠肺炎疫情分诊点、疫区；（5）护理人员身体基础情况，确保护理人员自身素质过强，能够承担高强度疫情防控工作[9]。从资源均衡、协同互补的原则出发，建议先抽取工龄≥2 年，年龄≤45 岁，思想觉悟高，身心健康且具有较强业务能力的呼吸内科、感染科、急诊科、重症医学等重点科室护士，以保障抗疫工作中的业务技能指导和协同帮带作用[10]。再根据年龄、职称结构、专科背景等综合评估分为3 个梯队：第一梯队为各科室骨干护理人员，年资≥10 年，能够胜任各区的各项工作，主要负责隔离病房、重症监护室的护理工作；第二梯队由各科室中层力量，工龄≥5 年以上的护理人员组成，承担各病区普通病房各项护理工作；第三梯队为低年资护士，需在护理教师指导下完成普通病区各项护理工作，主要负责发热门诊、预检分诊护理工作，作为疫情后备人力资源，时刻准备接替一二梯队工作任务[8]。护理部还可根据情况成立培训考核、管理督导、后勤保障、心理援助和报道宣传等防控专项小组，共同推进和保障救护工作。

2.3 调配护理工作制度

护理部应按患者的临床分型及数量，分级配置护理人力资源，王华芬等[7]建议采用的每班次护患比见表1。直接护理护士在隔离病房为患者提供临床护理，与患者有直接接触，按照每班次4 小时进行排班；间接护理护士则是在隔离病房外处理医嘱、管理药品和相应护理器械等辅助工作，不与患者直接接触，按照每班次8 小时进行排班；同时实行备班制度，需要时备班护士立即赶往医院支援[7]。国家卫健委印发的《新冠肺炎重型、危重型患者护理规范》中建议按照床护比1∶6 进行人员配置，每班次4 小时。只有合理配置人力资源，避免人力资源浪费，才能保证院内抗疫工作的高效运行。以上配置针对新冠肺炎疫情暴发初期，在疫情得到控制后，护理部应酌情考虑护理人员的轮流休整，动态排班，确保每一位护士都以最佳的状态工作，发挥出最大的工作潜力，提供最佳质量的护理[8]。

表1 护理人力配置

3 执行护理防控规范

护理部应强化对一线护理人员的培训考核，确保知识、技能过关。可根据情况采用线上或线下授课进行培训，感染预防与控制技术可采用工作坊形式开展。培训材料主要依据国家卫健委发布的《新型冠状病毒肺炎防控方案》《新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引》等相关指南，同时还要联合医务处、院感科等多部门共同制订系统培训方案。

3.1 掌握患者护理核心技术

在疫情防控中，护理人员应掌握的核心技术包括：个人防护用品的穿脱流程、检验标本采集流程、重症患者的识别与评估、体位护理、病情观察、气道管理、机械通气护理、镇静镇痛护理等，重症监护室护士应掌握俯卧位通气、体外膜肺氧合技术（ECMO）、有创血流动力学监测等操作[7，11]。通过以上技术的考核，在最短时间内增强应急护理人员的应急和实际操作能力[10]。

ECMO 作为一种心肺功能支持手段，技术难度大、操作风险高，对操作人员提出较高的资质要求[12]。护士是ECMO 治疗的执行者，其工作贯穿于患者诊疗的整个过程，包括病情监护、转运、手术配合、基础护理、早期康复、出院随访等，ECMO 护士应掌握ECMO 设备、人工气道、ECMO 导管的管理，ECMO 与CRRT（连续肾脏替代疗法）一体化护理，持续抗凝出血的预防及护理，运行时的观察要点及转运中不良事件的紧急处理[13-15]。

3.2 加强护理人员个人防护

护理人员个人防护是感染控制流程中的关键和基础，隔离病区护士在工作任务繁重、操作难度增加的情况下，更容易发生职业损伤[16]。隔离区护理人员应进行二级防护着装，由于视野的清晰度和操作灵便性受到影响，护理人员应警惕锐器伤的发生。操作时注意力要高度集中，确保环境光线充足，操作前充分评估患者的配合程度，必要时寻求同事帮助[17]。为患者进行吸痰、呼吸道标本采集、气管插管和气管切开等护理操作时，可能发生患者分泌物和体液飞溅，护士应进行三级防护着装[18]。

门诊护士在进行咽拭子标本采集工作中，应穿戴包括N95及以上防护口罩、护目镜、防护服、双层乳胶手套及防水靴套等防护设备，每4 小时更换一次，采集过程中被患者呕吐物污染时，应及时更换；标本放入带有生物安全标识的双层标本袋，4 ℃存放，2 小时内送至检验科，采集产生的医疗垃圾使用双层黄色垃圾袋密闭，标注“特殊感染”后处理[19]。

3.3 防治面部压力性损伤

长时间佩戴防护口罩和护目镜容易造成面部、耳部压疮发生。护理人员应做好皮肤清洁，涂抹润肤剂，根据脸部轮廓裁剪水胶体敷料、泡沫敷料，进行无张力粘贴，再按要求佩戴口罩[17]。

3.4 意外防范与应急处置

考虑到新型冠状病毒肺炎疫情的突发性、院感防控难度大、护理人员防护专业培训时间紧张等因素极易发生意外事故，由此需要将各项应急预案、护理人员岗位职责、高风险环节工作流程及制度进行双控法管理，减少意外事故的发生。同时成守珍等[22]发现通过清单和甘特图方法相结合双重控制护理工作能有效防范护理职业暴露的发生。甘特图能够实现动态管理和实时质量控制，及时处理突发意外事故，最大化降低护理人员意外暴露风险。其中应急预案包括医护人员职业暴露、防护用品脱卸破损暴露、医护人员在隔离病区身体不适、生命支持设备故障和停水停电等的应急预案；护理人员岗位职责包括责任护士班、药疗班、电脑班、消毒班、内勤班和外勤班等；高风险环节工作流程包括穿脱防护用品流程、鼻/咽拭子标本采集流程、气管插管配合流程、密闭式吸痰流程、尸体处理流程、感染患者出入院流程等[20]。另外，护士进行三级防护着装后，由于长时间工作导致脱水、低血糖、护目镜遮挡视线等原因，可能在污染区发生呕吐、晕倒、针刺伤等意外情况。因此，建议首次进入污染区的工作时间控制在2～3 小时以内，使护士逐步适应工作环境，如出现明显不适，要立即坐下休息，如果不能缓解则应及时退出污染区[21]。

4 落实后勤保障计划

4.1 保证充足物资补给

护理部需要充分调动院内资源，合理分配各梯队护理人员人数。物资紧张时，为了合理科学地分配医疗物资，应当成立专门的物资管理组，由各科室护士长作为负责人，统一管理科室物资的发放，做好物资发放的登记，确保物资去向可追溯，重点保障发热门诊、呼吸内科、感染科等一线护理人员的资源供给[5]。同时，应避免过度防护，浪费资源。对于社会募集医疗物资的处理还需查清来源并消毒，有效监管医疗资源质量。

4.2 建立事故保障制度

新冠肺炎通过空气飞沫传播，传染性强，临床护士一旦发生感染应立即隔离治疗。护理部应从建立应急预案、院感知识培训、护士个人防护、消毒隔离措施、加强感染检测等方面寻找管理漏洞。一旦发现环节设置不可行或落实不到位，应立即采取相关措施，阻止医院感染的扩大。同时，应立即报告上级主管部门，做到早发现、早处理、早控制，保障医疗体系正常运行。

4.3“疫”线护士心理保障

新冠肺炎隔离病区护士感染风险高，护理工作强度大，护理人员承受着巨大的生理和心理压力，容易出现不同程度的心理应激反应，典型表现为恐惧心理[22]。研究显示，隔离病区内护理人员压力处于中等偏高水平，压力主要来源包括新冠肺炎的防治状况、担心被感染、安全防护、担心家人健康以及工作任务繁重等[23]。长时间穿戴防护用品易使人感到缺氧、胸闷，也会使护理人员处于长期疲惫和紧张状态。对此，护理部应时刻关注抗疫一线护理人员的心理状况，成立医院心理健康小组，随时监护护理人员心理状况、落实多项缓解压力举措；设计应急护理人员心理质性访谈框架，针对应急护理人员心理状态，开展分层级、阶梯式心理支持。针对不同岗位的护士采取不同的心理援助方式：（1）备岗状态护士采用线上群体心理辅导，开通心理热线；（2）院外上岗护士，采用定点专组负责制，针对其心理反应及心理需求，进行一对一线上个体化心理辅导；（3）院内应急上岗护士，由部门护士长负责关注其心理状态，如有心理需求，及时与心理健康小组取得联系；（4）隔离状态及回岗护士，由定点负责人关注其心理状态，并开通24 小时心理热线服务。通过上述多种途径积极关心，提高应急护理人员生理、心理应激应对能力，进而减轻危机中的心身反应[9]。此外，还需做好护理人员与家属之间的沟通，只有解决一线护理人员后顾之忧，才能使护理人员放心抗击疫情。

4.4 信息平台管理

信息平台辅助优化院内工作流程。疫情期间，护理部可采用钉钉等软件召开视频会议，利用办公软件分级建立护理部疫情防控核心群[6]。采用微信平台进行门诊分时段预检分诊、提供专科咨询服务，减少慢性病患者、复诊患者来院次数，降低感染风险。医院微信公众号、小程序取代了以往的集体宣教模式，病区iPad 和电视播放疾病防控知识和出院指导。信息化手段有利于减少院内交叉感染的发生，同时，在疫情防控阶段可以有效节省人力，提升工作效率[2，4，22，24-25]。

第5 代移动通信技术（5th-Generation，简称5G）因其具备速度更快、时延更短、容量更密的特点，实现了资源的远程共享和信息实时交互，在新冠肺炎疫情防控中，已应用到远程医疗、护理会诊、远程监护、疫情防控大数据分析等领域，通过第一时间完成数据传递工作，优化了医院内部服务模式，缩短了抢救响应时间[26]。基于5G 技术建立智慧医疗安全体系，在突发公共卫生事件的应急处理中，显示出巨大潜力。

综上所述，综合性医院护理部应急响应机制在新冠肺炎疫情防控中发挥着重要作用。健全护理应急管理制度，实现护理工作程序化、规范化是保证医院面对突发公共卫生事件的首要前提；要合理安排护理人力资源，最大限度地发挥护理人员的效能，做到分工明确、协调管理；执行护理防控规范，加强个人防护能力和安全防护意识，严防护理人员职业暴露的发生，落实事故保障制度；保障医疗资源供给，提供稳定的后方支持。通过实施综合应急管理策略，确保医院集中救治的顺利开展。与此同时，本文仍有不足和缺点，如后方物资供应保障及专人管理在突发应急事件中是医院应急运作关键的一环，考虑到各省市各部门管理方式的不同此处未详细阐述。此外，本综述仅从一般护理管理网络中延伸各层级护理骨干的疫情工作重点，调配护理工作制度部分对制度的阐述较少，局限于护理人力资源分配和工作管理，后续可针对建立应急护理团队和意外事故保障制度进行深入研究。