“防治管”一体化教学模式在内科护理教学中的应用研究

周丽荣，米拉·赛尔江，金 娜，彭嘉颖

（1.南京卫生高等职业技术学校，江苏 南京 210000；2.伊宁卫生学校，新疆 伊犁 835000）

《“健康中国2030”规划纲要》（以下简称《纲要》）提出，全民健康是建设“健康中国”的根本目的，医疗服务模式正由“以治疗为中心”转变为“以促进健康为中心”，而疾病的预防、治疗和管理一体化护理就成为护理服务的目标。《纲要》提出，推进慢病的“防治管”整体融合发展，实现医防结合要求，护理工作从医院延伸至社区、家庭，亟须培养具有社区、医院、家庭等多岗位胜任力的护理人才。内科护理涵盖大多数慢病，在内科护理教学中融入“防治管”理念是必要和重要的。本研究自2019 年尝试在内科护理教学中将预防、治疗、管理的3 个环节设置在常见病、多发病的系统疾病护理内容中，并增设内科护理综合实训模块，以提高社区、医院、家庭等护理岗位的胜任力。本文描述了基于“防治管”一体化的教学模式、实施情况和教学效果，为探索培养具有多岗位胜任力的护理人才提供参考。

1 研究对象

选取某卫生中等职业学校护理专业2019 级共3 个班学生为研究对象，作为实验组（n=144），均为某市中考统招生，均为女生，年龄16～18 岁。完成解剖学、生理学、病理学等课程后，进行内科护理课程学习。往届接受传统教学的2018 级的3 个班级为对照组（n=142）。

2 方法

《中职护理专业人才培养方案》要求，内科护理于第2 年分两学期实施教学。根据课程标准，内科护理共126 学时，理论学时与实践学时设置为2∶1，其中实践42 学时。选用中等职业学校国家职业教育“十三五”规划教材《内科护理》。2018 级于2019 年9 月—2020 年7 月按照传统教学方法教学，2019 级于2020 年9 月—2021 年7 月按“防治管”一体化的教学模式进行教学。

2.1 传统教学（对照组）

按照教材中八大系统疾病的顺序、内容和大纲推荐的学时分配进行教学。教学方法主要采用讲授法、案例式教学法、小组讨论法、角色扮演等。

2.2 教学改革（实验组）

2.2.1 模块重构，内容重整 内科护理教学改革后将模块重新整合，分基础模块（110 学时）和综合实训模块（16 学时），见表1。基础模块中，将预防、治疗、管理3 个环节设置在八大系统疾病护理内容中，如在呼吸系统疾病病人的护理教学内容中，融入本系统疾病社区早期识别和干预、院内治疗和护理以及出院后的疾病管理内容。在综合实训模块中，设置4 个常见病的预防、治疗、管理的个案护理，以社区、医院、家庭的多岗位场景串联健康发展的全过程。如在慢性阻塞性肺疾病（COPD）个案护理中，设置同一位病人在社区COPD 的预防环节、医院COPD急性发作环节、家庭慢病管理中COPD 的自我管理环节，在这3个环节中分别对应社区护士、医院呼吸科护士、家庭访视护士的工作流程。综合实训模块选用校院合作编写活页式教材《内科护理综合实训》。

表1 内容重构后的教学内容

2.2.2“防治管”一体化的教学模式 为破解学生在“防治管”护理服务理念上欠缺的难题，实施了“防治管”一体化的内科护理教学模式，见图1。教学设计中以预防、治疗和管理3 个环节对应各个护理工作岗位流程的理念，指导在基础模块中学习八大系统疾病的防治管，以此为基础，在综合实训模块中综合应用，最终提高岗位胜任力。在基础模块中的单系统疾病护理内容中，将定义、发病机制、病理、临床表现、实验室检查、诊断要点、预防措施归为预防环节；将治疗要点、急性加重期治疗、护理问题、护理措施归为治疗环节；将稳定期的健康指导、并发症的预防归为管理环节。3 个环节分别对应社区岗位、医院的内科护士或者急诊科岗位、家庭照护或家庭访视护士等岗位的护理工作。指导学生在学习理论知识的同时有相应的多岗位工作意识。

图1 “防治管”一体化的内科护理教学模式

在综合实训模块设置任务驱动式个案护理，且是贯穿预防、治疗和管理的连续进展案例。以脑卒中的个案护理综合实训为例，在预防环节从个案分析入手，将脑卒中的识别、意识障碍的判断、肌力的评分等作为社区护士的工作任务；在治疗环节，个案病情转急并发急性肺炎，转诊到医院将气管切开后的吸痰、血气分析、营养支持等作为重症监护室护士的工作任务；在管理环节，个案病情稳定后居家照护，将肢体主被动运动、呼吸训练、翻身拍背等作为家庭访视护士的工作任务。每个环节都包括5 步，分别是真实案例创情境、跟随学习练思维、分段练习熟技术、完整实训强实践、多元评价促胜任。通过临床真实案例库为学生提供多岗位工作案例，并在多岗位模拟实训室创设情境，让学生最大限度地接近临床工作环境，提高其岗位责任感；在模拟情境中采用多种教学方法，如小组探究、演示教学、合作学习、角色扮演、现场教学（云见习）等多种教学方法，提高课堂参与度，提升学习效果；利用校企共建虚拟医院信息系统平台、课程思政资源库、在线虚拟实训互动平台等手段，提升学习和课堂效率，提高学生学习兴趣；采取过程性评价和终结性评价相结合，自评、互评、临床导师评、客观结构化考核相结合的多元评价方式，提升学生的岗位胜任力。

2.3 评价指标

2.3.1 客观结构化临床评价（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）三站式考核岗位胜任力 在一学年结束后，以综合实训模块的3 个环节作为OSCE 考核预防、治疗和管理的3 个考站，设置连续案例，对应选择社区护士/门诊护士、内科护士/急诊科护士、家庭护士/健康管理师等。在评分标准中，每站均设有临床思维能力、临床实践能力和健康教育能力，分别对应案例任务分析、个性化的护理操作、健康教育。3 种能力的均分为最终的岗位胜任力得分。

2.3.2 理论考试成绩 每学期采用传统理论笔试形式，内容参照护士执业资格考试要求，题型包括名词解释、案例分析、单选。将两次理论成绩的平均分作为最终的理论成绩。

2.3.3 教学评价 在课程结束后，将自设的调查问卷以问卷星的形式发放给实验组。问卷包含6 个条目，每个条目设5 个选项。问卷共回收132 份，剔除全部一致性答案的问卷，有效问卷112 份，有效率为84.8%。

2.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 软件对数据进行统计分析，两组年龄、第一学年考试课平均成绩、岗位胜任力、理论考试成绩、教学评价结果均用描述性分析，并采用两独立样本t 检验进行比较。

3 结果

（1）两组的年龄、第一学年考试课平均成绩差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组基本情况比较（±s）

表2 两组基本情况比较（±s）

实验组（n=144）年龄（岁）第一学年考试课平均成绩（分）基本情况P 16.68±0.698 75.79±3.260对照组（n=142） t 16.42±0.88 73.35±3.01 2.447 5.849 0.268 0.150

（2）两组理论考试成绩、岗位胜任力得分有统计学差别（P＜0.05），见表3。

表3 两组理论考试成绩和岗位胜任力比较（±s，分）

表3 两组理论考试成绩和岗位胜任力比较（±s，分）

实验组（n=144）理论考试成绩岗位胜任力项目P 85.97±3.01 76.44±4.17对照组（n=142） t 78.51±2.95 63.08±4.81 18.830 22.316 0.027 0.025

（3）实验组对教学改革的评价中，认同护理工作将从医院延伸至社区、家庭的占99.11%（111 人），有参与慢病预防和管理意识的达100.00%（112 人），认为本课程锻炼了临床思维能力的占91.07%（102 人），锻炼了临床实践能力的占90.18%（101 人），锻炼了健康教育能力的占83.93%（94 人），对教学改革满意度达84.82%（95 人），见表4。

表4 实验组对防治管教学模式的评价结果（n）

4 讨论

4.1“预防、治疗、管理”的健康全过程护理理念融入课程内容设置，提高护生对“健康促进，医护先行”的使命感

我国人口老龄化速度加快，慢性病发病率不断升高，社会对护理需求量增大。“以治疗为中心”向“以健康促进、疾病预防和康复治疗相结合的卫生保健为中心”的转变，要求转变护理工作观念、关注预防、加强健康教育、提高慢病管理能力。

国内文献中，一方面，王琦等[1]调查发现社区护士慢性病管理专业知识不足，未能完全掌握相关专业知识、临床技能，健康教育能力弱。特别是糖尿病管理的专业知识薄弱，80%的社区护士需要再培训[2]。高血压的健康宣教存在盲目性，且健康教育技巧掌握不足，针对性和实用性不强[3]。除慢病管理外，我国社区护士对突发公共卫生事件的应急救援能力尚不能满足实际需求，且没有健全的能力评价体系[4]。另一方面，医院护士在向社区、家庭等工作场景延伸上，延续性护理被提出，美国已经有一些成熟的模式，如Manish 等[5]提出过渡护理干预，其任务是提高从医院到家庭交接过程中产生的质量和安全保障，如药物使用、健康记录、初级随访、病情恶化的危险信号识别等，有效地降低了再入院率。而我国还停留在表层定义上，缺乏对延续性护理的深度理解和实践，医院护士在医联体中的职责和实践模式还在探索中[4]。内科护理是护理专业核心课程，包含了大多数慢病。本课程的改革将“防治管”的理念明确落到了教学内容、教学过程和教学评价中，旨在让学生认识到疾病的预防、治疗和管理均是护理服务内容，特别是提高学生在预防和管理中的护理能力。对于中职学生，更应该在社区的预防和管理中发挥重要作用，为实现促进健康的大护理目标担起责任。

目前“防治管”的理念仅仅在《内科护理》教材中提及，但是在内容的设置中大多还沿用传统的内容结构。文献中也尚未发现按“防治管”理念设计的教学改革策略。在国外研究中，护理教学遵循人的发展过程，本身就融入了疾病的“防治管”，而我国仍沿用学科体系，所以“防治管”脱节的现象比较明显。因此，在不能改变学科体系教学的背景下，我们尝试将“防治管”的环节设置在教学过程中。本研究结果表明，学生对“防治管”的护理服务理念有了充分的认识，对促进全社会健康有了先行的使命感，对未来的护理岗位有了全面认识。

4.2 将多岗位胜任力作为培养目标，适应了护理服务向社区和家庭等岗位延伸的行业需求

“健康中国”战略要求医疗服务从“以医院为中心”延伸为“以社区、家庭、人群为中心”。未来护理工作的重点是走出医院，参与打造三级医院—二级医院—社区医院—家庭的医联体，将资源下沉，形成由临床护理、社区护理、居家照护、缓和医疗、健康促进的全方位健康护理模式。面对护理实践范畴的延伸，相应的岗位也有了拓展，除医院内不同病区的岗位，如门诊护士、急诊护士、重症监护护士、心内科护士等，拓展到社区内的健康管理师、访视护士、家庭照护、长期照护护士等社区护士。多岗位的护理需求要求培养具有多岗位胜任力的护理人才。

护士的岗位胜任力是研究热点，包含岗位胜任力维度、测量工具、各岗位胜任力的差别等方面。有消毒供应中心护士、糖尿病联络护士、安宁疗护护士、麻醉科护士、社区护士等岗位胜任力评价指标，这些评价指标的维度大多基于理论知识、操作技能、综合能力及个人特质等一级维度，通过专家咨询法，形成有岗位特征的岗位胜任力，如消毒供应室在感染控制的知识和技能要求上突出[6]；糖尿病联络护士不仅要有糖尿病相关知识及操作技能，更要具备沟通表达力强、积极上进、责任心强、热情好学、执行力强等特质；社区护士在基础技能水平上要求高，且对建立良好人际关系的能力要求高。本研究在设置多岗位胜任力评价维度时，综合了社区护士和医院各岗护士的主要维度，包括临床思维能力、临床实践能力、健康教育能力。OSCE 考核是给学生提供了一个将理论应用于实际的过程。通过一个连续性进展案例，分别在预防环节设置社区岗位工作流程、治疗环节设置医院内岗位工作流程、管理环节设置家庭照护岗位工作流程。学生以个案的健康发展为线索，逐一分析情境中的护理问题，锻炼了多岗位的临床思维能力，运用所学知识和技能解决问题并进行临床实践，锻炼了临床实践能力，特别是在管理环节的“促进病人自我管理”中锻炼了健康教育能力。本研究发现，在OSCE 考核中，实验组岗位胜任力显著高于对照组（P＜0.05），提示基于多岗位工作流程的教学模式能有效提高学生的多岗位胜任力，为护理服务延伸至社区和家庭做铺垫。

5 结语

本课程将预防、治疗、管理的健康全过程服务理念融入内科护理教学内容和教学组织形式中，创设了“防治管”的内科护理教学模式，旨在提高护生参与疾病预防和管理的意识，提高“健康中国”目标下医护先行的责任感。在学习常见的八大系统疾病护理的过程中，设置多岗位的工作场景，采用任务驱动式教学法，让教学过程对应工作流程，让学生逐步适应未来多岗位的工作场景，提高多岗位胜任力。实践证明，该教学模式能有效提高学生的理论成绩和多岗位胜任力，学生对内科护理学习有较高满意度。但是由于样本来源单一，进一步的研究要面向不同地域的学生开展教学实践，并增加临床实习和工作中的多岗位胜任力评价，以论证远期效果。