超声引导下Ⅱ型胸神经阻滞在乳腺癌改良根治术中的应用

林新强 陈育人 林建新 陈 晓 谢丽金 何莹茜

莆田学院附属医院麻醉科，福建莆田 351100

乳腺癌发病率位居我国女性恶性肿瘤第一位[1]。目前乳腺癌手术的麻醉大部分是在全麻下完成的。全麻手术主要通过应用阿片类药物起到镇痛作用，而阿片类药物产生便秘，术后恶心、呕吐，呼吸抑制等副作用[2]，不利于患者术后快速康复。术后急性疼痛可以导致患者长期慢性疼痛，同样影响患者术后康复和预后[3-4]。区域神经阻滞被认为是减少阿片类药物及治疗术后急性疼痛一种有效的麻醉方法[5-6]，有利于患者术后快速康复。近年来由于超声在麻醉实践中的应用，以及对支配前胸壁乳腺区域神经的了解，由Blanco 等[7]描述全麻联合胸神经阻滞可减少术中，术后阿片类药物的用量，又可获得满意的镇痛效果，为乳腺手术提供一种新镇痛方法。胸神经（pectoral nerve，Pecs）阻滞主要通过阻滞臂丛的胸内神经、胸外神经，胸长神经及肋间神经的外侧分支达到镇痛作用[8-9]。Pecs 阻滞的优点是没有交感神经阻滞，而且是一种简单、安全的阻滞方法[10]。国内关于胸神经阻滞用于乳腺癌手术镇痛效果及乳腺各个区域镇痛水平研究较少，本研究评估Pecs Ⅱ阻滞在乳腺癌改良根治术中的镇痛效果，同时对Pecs Ⅱ阻滞中乳腺不同象限区域镇痛水平进行比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年12月至2020年12月莆田学院附属医院收治的100 例择期行乳腺手术患者作为研究对象，按照随机数字表法分为P 组和G 组，每组各50例。剔除诊断乳腺良性肿物12 例患者，共88 例患者完成全部试验及随访其中，其中P 组45 例患者，G 组43例患者。两组患者的年龄、身高、体重指数（body mass index，BMI）、手术时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。纳入标准：女性；年龄18～75 岁；身高145～175 cm；体重40～80 kg；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ或Ⅱ级。排除标准：心肺功能严重不全；拟行阻滞区域感染；有慢性疼痛服用镇痛药物史；对罗哌卡因过敏患者；两个及以上切口部位。所有患者及其家属均知情同意；本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

表1 两组患者一般资料的比较（±s）

表1 两组患者一般资料的比较（±s）

注 BMI：体重指数

组别 例数年龄（岁） BMI（kg/m2） 身高（cm） 手术时间（min）P 组G 组45 43 t 值P 值53.57±7.11 55.09±7.97 0.94 0.35 23.12±2.25 24.09±3.01 1.72 0.09 156.84±3.30 157.90±3.70 1.42 0.16 151.68±21.01 149.41±21.85 0.50 0.62

1.2 方法

P 组患者采用全身麻醉联合Pecs Ⅱ阻滞，行PecsⅡ阻滞30 min 后再开始全身麻醉。Pecs Ⅱ阻滞方法：使用LOGIQ e 超声彩色多普勒诊断仪（通用电气医疗系统有限公司）扫查，将浅表探头放置于患侧锁骨外侧1/3 处下方向外下方移动，平面内由内侧向外侧进针，在第2 肋间水平胸大肌与胸小肌之间间隙，在间隙中胸肩峰动脉周围注射0.3%盐酸罗哌卡因注射液（瑞阳制药股份有限公司；生产批号：18083002；规格：10 ml∶100 mg）10 ml。继续向外下移动探头，第3～4 肋间上观察其上方胸大肌、胸小肌、前锯肌，在前锯肌和胸小肌平面注入0.3%盐酸罗哌卡因注射液20 ml。所有的神经阻滞操作及超声影像分析均由固定两名熟练、有经验麻醉科医师进行完全。

G 组患者仅接受全身麻醉。两组全身麻醉方法相同，静脉注射咪达唑仑注射液（江苏恩华药业股份有限公司；生产批号：MZ201006；规格：2 ml∶10 mg）2 mg,丙泊酚注射液（北京费森尤斯卡比医药有限公司；生产批号：08Pl8928；规格：20 ml∶200 mg）2 mg/kg、舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限公司；生产批号：09A05611；规格：1 ml∶50 μg）4 μg/kg、苯磺顺阿曲库铵注射液（南京健友生化制药股份有限公司；生产批号：C13808A；规格：5 ml∶10 mg）0.15 mg/kg 全麻诱导气管插。微量泵持续泵注，丙泊酚注射液4～8 mg/（kg·h），注射用盐酸瑞芬太尼（宜昌人福药业有限公司；生产批号：09A05021；规格：1 mg）0.05～0.3 μg/（kg·min），苯磺顺阿曲库胺注射液1 μg/（kg·min），0.5 MAC 七氟烷（上海恒瑞医药有限公司；生产批号：18052832；规格：120 ml）维持麻醉。术中持续监测麻醉深度，调整丙泊酚、瑞芬太尼剂量，术中血压维持在麻醉诱导前±20%，维持脑电双频指数（bispectral index，BIS）于40～60，在手术结束前30 min 停止肌松药，两组患者在麻醉诱导后均静脉注射盐酸帕诺司琼（南京先声东元制药有限公司；生产批号：95-090101；规格：5 ml∶0.25 mg）0.25 mg。术后自控静脉镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCA），泵注舒芬太尼0.5 μg/（kg·d），用生理盐水稀释至100 ml；两组背景输注量2 ml/h，PCA 量2 ml，锁定时间15 min，持续输注48 h。

1.3 观察指标及评价标准

①比较两组患者术中丙泊酚和瑞芬太尼总用量。②比较两组患者术后2、4、6、12、24 h 静息状态下VAS 评分。③比较两组患者术后第1 次出现疼痛时间、术后PCA 按压次数、术后恶心、呕吐发生率。④P 组中，Pecs Ⅱ阻滞30 min 后比较乳腺5 个区域VAS 评分。患者乳腺区域划分为五个区域（在乳腺3，6、9、12 点方向做两条垂直线，将乳腺划分为乳腺外上象限，乳腺内上象限，乳腺外下象限，乳腺内下象限以及腋窝区）进行针刺法测试镇痛效果。静息状态视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分0～10 分，分值与疼痛程度呈正相关[11]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 软件进行数据分析，对于符合正态分布的计量资料，用均数±标准差（±s）的形式进行描述，两组间采用独立样本t 检验，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t 检验；对于不符合正态分布的资料，用中位数（下四分位数，上四分位数）[M（P25，P75）]进行描述，组间比较采用非参数检验，或者将数据经过变量转换为正态分布后行统计学分析；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中丙泊酚和瑞芬太尼总用量的比较

P 组术中丙泊酚用量及瑞芬太尼总用量低于G组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者术中丙泊酚、瑞芬太尼总用量的比较（±s）

表2 两组患者术中丙泊酚、瑞芬太尼总用量的比较（±s）

组别 例数 丙泊酚用量（mg） 瑞芬太尼用量（μg）P 组G 组45 43 t 值P 值525.11±53.96 691.39±110.25 9.05＜0.01 1522.44±175.43 1658.37±377.18 2.15 0.04

2.2 两组患者术后不同时间点静息状态下VAS 评分的比较

P 组术后2、4、6 h 静息状态下VAS 评分低于G组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组在术后12、24 h 静息状态下VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组患者术后不同时间点静息状态下VAS 评分的比较（分）

2.3 两组患者术后第1 次出现疼痛时间、术后PCA 按压次数、术后恶心、呕吐发生率的比较

P 组术后第1 次出现疼痛时间长于G 组、术后PCA 按压次数少于G 组、术后恶心、呕吐发生率低于G 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组患者术后第1 次出现疼痛时间、术后按压PCA 次数、恶心、呕吐发生率的比较（±s）

表4 两组患者术后第1 次出现疼痛时间、术后按压PCA 次数、恶心、呕吐发生率的比较（±s）

注 PCA：自控静脉镇痛

组别 例数 术后第1 次出现疼痛时间（h）术后按压PCA次数（次）P 组G 组45 43 t/χ2 值P 值6.87±1.86 1.87±0.78 16.53＜0.01 0.58±0.91 3.28±1.30 11.32＜0.01恶心、呕吐[n（%）] 5（11.11）16（37.20）8.15＜0.01

2.4 P 组Pecs Ⅱ阻滞30 min 后乳腺5 个区域VAS 评分的比较

Pecs Ⅱ阻滞30 min 后，乳腺外侧区域和腋窝区VAS 评分均低于乳腺内侧区域，差异有统计学意义（P＜0.05）（表5）。

表5 P 组Pecs Ⅱ阻滞30 min 后乳腺5 个区域VAS 评分的比较（n=45，分，±s）

表5 P 组Pecs Ⅱ阻滞30 min 后乳腺5 个区域VAS 评分的比较（n=45，分，±s）

注 与乳腺内上象限比较，aP＜0.05；与乳腺内下象限比较，bP＜0.05；VAS：视觉模拟评分法

区域 VAS 评分 乳腺外上象限乳腺内上象限乳腺外下象限乳腺内下象限腋窝区F 值P 值2.72±0.63ab 4.37±0.84 3.02±0.67ab 4.35±0.90 2.88±0.66ab 57.58＜0.01

3 讨论

手术是治疗乳腺癌的首选方法，实施区域麻醉的优势是可以减少乳腺切除术后疼痛综合征[12]。有研究表明，肋间臂神经损伤可能是乳腺癌手术后持续疼痛的原因[13]，区域麻醉阻滞可能是预防这种疼痛的一种选择。另外，术后急性疼痛可以导致患者长期慢性疼痛，从而影响患者术后快速康复。区域麻醉降低术后疼痛在类似的研究中均有报道，Kubodera 等[14]研究证明区域阻滞是乳腺切除术后慢性神经性疼痛的一种治疗方式。目前国外关于Pecs 阻滞在各种类型乳腺手术中应用的研究表明其在术后具有良好镇痛效果[15]，因此本研究将全麻复合Pecs Ⅱ阻滞应用于乳腺癌手术中，以观察其镇痛效果。

本研究结果显示，在乳腺癌改良根治术中，全麻联合Pecs Ⅱ阻滞减少了术中丙泊酚，瑞芬太尼的用量，从而减轻阿片类药物副作用。Matsumoto 等[16]研究表明，Pecs 阻断可减少乳腺癌手术中阿片类药物的消耗，跟本研究相一致。与G 组相比，P 组术后2、4、6 h的VAS 评分降低，同时术后首次疼痛时间明显延长，这可能有利患者术后的快速康复。本研究表明，与G组相比，P 组术后恶心、呕吐发生率更低（P＜0.05），这可能与围手术期阿片类药物用量减少有关。Bashandy等[17]研究也表明，与全麻相比，在乳腺癌根治术中应用Pecs 可以减少恶心、呕吐。最近的一项荟萃分析也表明区域麻醉减少全身麻醉的副作用[15]。有研究表明超声引导下区域阻滞并发症的发生率非常低，同时它可以改善乳腺手术术后的镇痛的效果，建议临床中使用胸部筋膜间隙阻滞镇痛技术减轻患者术后疼痛[18]。在本研究过程中，超声引导下Pecs Ⅱ阻滞未发生与阻滞相关气胸、血肿、局麻药中毒等并发症，说明该项技术是安全的。

以乳头为中心，将乳腺区域分为5 个区域，包括乳腺外上象限，内上象限，外下象限，内下象限以及腋窝区。在P 组中，阻滞30 min 后采用针刺法对各个区域镇痛效果进行评估，发现腋窝及外侧区域的镇痛效果较内侧区域镇痛效果好。一项尸体研究表明，与Pecs Ⅱ相比，Pecs Ⅰ对腋窝区域产生更大的镇痛作用[19]。这主要是对Pecs Ⅱ的命名不同，本研究Pecs Ⅱ阻滞方法包括阻滞包括Pecs Ⅰ中胸大肌与胸小肌平面阻滞。分析原因，腋窝区域的神经主要有肋间臂神经支配，同时在两个平面阻滞，可能阻滞更加充分，而乳腺内侧区域有来自对侧肋间神经前皮支支配，导致内侧区域阻滞效果较差。目前无气管插管静脉麻醉复合区域阻滞麻醉可用于保乳手术麻醉，这就要求区域阻滞能够提供更加完善的镇痛，本研究中Pecs Ⅱ阻滞对乳腺不同区域镇痛效果分析可能为不同区域切口保乳手术麻醉方法的选择提供依据。本研究也有不足之处，如没有对患者进行长期随访，不能明确Pecs Ⅱ阻滞对患者术后持续慢性疼痛是否有利；没有从细胞因子水平分析，Pecs Ⅱ阻滞是否有抗炎作用。

综上所述，与全身麻醉相比，全身麻醉复合超声引导下Pecs Ⅱ阻滞为乳腺癌患者术后提供更佳的镇痛效果，减少围手术期麻醉药用量，降低术后恶心、呕吐发生率，同时Pecs Ⅱ阻滞中乳腺外侧区域较乳腺内侧区域镇痛效果好。