社区家庭医生责任制、疾控督导在肺结核防治中的研究

龙 瑛 李 颖 邓志斌 易成根 魏雄杰 万洁华

1.江西省宜春市疾病预防控制中心流行病科，江西宜春 336000；2.江西省宜春市第三人民医院药剂科，江西宜春 336000；3.江西省宜春市疾病预防控制中心体检科，江西宜春 336000；4.江西省宜春市人民医院急诊科，江西宜春 336000；5.江西省宜春市疾病预防控制中心人秘科，江西宜春 336000；6.江西省宜春市人民医院呼吸内科，江西宜春 336000

结核病是一种经呼吸道传播的慢性传染性疾病，有调查显示，其发生率逐渐上升，尤其集中于县城、农村等地区[1]。肺结核作为最典型的一种慢性肺疾病，其病程与治疗过程均为较长，容易反复发作，居家用药时间占治疗过程的2/3，与此同时还要遵循早期、联合、适量、规律、全程的原则，因此患者居家服药的依从度对预后的影响较大[2-3]。社区家庭责任制是以家庭医生团队为中心，将基本医疗、健康管理、公共卫生作为主要内容，在自愿签署、规范性服务、注重激励等原则下与服务家庭签署协议书，对居民进行疾病的首诊与转诊，为居民提供科技、连续、协调、综合及个体化的健康责任制服务[4]。联合疾控督导定期对卫生院、村卫生所的医护人员及患者进行全面督导，全面掌握肺结核疾病的发展进程[5]。基于此，本研究将探讨分析社区家庭医生责任制、疾控督导在肺结核防治中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取江西省宜春市袁州区凤凰街道社区卫生服务中心2019年12月至2020年11月报告的肺结核患者120 例，采用随机数字表法将患者分为观察组（n=60）和对照组（n=60），观察组中，男48 例，女12例；年龄18～60 岁，平均（38.24±5.28）岁；居住地：农村40例，城镇20 例；结核类型[7]：浸润型35 例，血型播散型15例，纤维空洞型10 例。对照组中，男47 例，女13例；年龄19～59 岁，平均（38.44±5.42）岁；居住地：农村42例，城镇18 例；结核类型：浸润型38 例，血型播散型11 例，纤维空洞型11 例。两组患者的性别、年龄、居住地、结核类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①符合肺结核诊断标准[6]；②均已接受治疗，病情稳定出院；③方便上门拜访；④患者及其家属知情并签署同意书。排除标准：①沟通障碍；②合并先天性疾病，心力衰竭等严重疾病。本研究经医学伦理委员会批准同意（2022008）。

1.2 方法

对照组采用医院延续性护理方案进行干预，详细告知患者及家属用药的原则，包括服药时间、方法、频率，叮嘱患者遵医嘱服药；给予患者及家属发放肺结核详细健康教育手册，给予患者家属指导，告知家属给予患者精神支持与生活上的帮助，多与患者交流沟通。定期指导患者进行回院复诊，干预期为6 个月。

观察组采用社区家庭医生责任制联合疾控督导对患者进行干预。（1）社区家庭医生责任制。①成立肺结核家庭医生护理专项小组。成员组为2 名专科医生、1 名心理医生和4 名护理人员，对小组成员进行相关培训；由专科医生负责患者的病情评估、药物治疗、双向转诊；社区护理人员则负责患者的饮食指导、运动指导、健康教育等，心理医师负责转移患者注意力，调节患者心理状况。②健康宣教。社区护士上门为患者讲解结核病相关知识和本研究的方法及意义，发放健康手册，搜集患者一般资料，并为其建立健康档案；给患者抗结核方案用药指导，确保患者做到规律服药，通过询问患者及家属用药情况及是否发生不良反应，告知患者及家属针对性的护理措施以便进行干预，着重告知患者应积极遵循治疗策略，若患者病情发生变化应随时与家庭医生联系。为患者制定合理的饮食、运动计划，并嘱其戒烟戒酒，培养良好的生活习惯，指导患者进行日常消毒、隔离等措施，减少传染率。③心理疏导。由心理医生与肺结核患者进行沟通交流，协助患者摆脱负面情绪，同时鼓励家属协助患者进行疾病管理，降低其对疾病的焦虑和恐惧，解释疾病的可治愈性，增加其对治疗方案的信心。④治疗期间家庭医生责任制小组成员每个月前往患者家中进行2 次家庭访视，解答患者的相关疑问，了解患者的用药情况、良好生活习惯的培养情况和血压、体温等一般情况，并根据了解的信息调整健康计划和指导。督促患者进行定期检查，干预期为6 个月。（2）疾控督导。由疾病预防控制和卫生监督机构中心人员开展疾控督导，以防疫、计划免疫、健康教育等疾病预防控制工作为主。从以下几点出发：①强化社区医护人员、患者及居民对疾病的认识，加强组织领导，建立社区肺结核患者管理制度，拟定管理办法；②健全预防保健体系与人口管理网络，积极发挥网络机构功能；强化社区基础卫生保健组织，对社区肺结核患者开展各项健康教育活动，由疾控中心工作人员通过互联网，广播，人工宣传等形式进行大力宣传；③加强对社区居民与肺结核患者的公共卫生管理，掌握居民及患者的基本信息，为其提供医疗、防疫、计免等各项卫生服务，强化对疾病的检测，对社区内的娱乐场所进行重点监测管理工作，以便采取针对性措施。

1.3 观察指标及评价标准

（1）依从性。根据服药情况、遵医行为等评估患者的依从性[8]。主动依从表示患者主动依从服药原则，遵医服药，保持良好的生活习惯；被动依从表示患者需家属及社区医护人员督促服用结核药物，生活习惯明显得到改善；不依从表示自主停药或不遵循医嘱服药，卫生习惯较差。总依从率=（主动依从+被动依从）例数/总例数×100%。（2）自我管理能力。干预前，干预后（6 个月）采用健康自我管理能力测评表[9]检测患者的自我管理能力，此量表分为3 个分量表：①自我管理行为含有14 个条目，分为运动自我管理、饮食自我管理和疾病应对。②自我管理认知含有14 个条目，分为自我效能和健康信念。③自我管理环境含有10 个条目，分为环境自我管理和资源利用。该量表总分为38～190 分，每个条目评分分为1～5 级，自我管理能力与分数呈正相关，此量表的效度和信度较高，且量表内部的一致性较好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用t 检验，计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者服药总依从率的比较

观察组服药总依从率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者服药总依从率的比较[n（%）]

2.2 两组患者干预前后自我管理水平的比较

干预前，两组患者自我管理水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者自我管理评分均高于本组干预前，且观察组自我管理评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者干预前后自我管理水平的比较（分，±s）

表2 两组患者干预前后自我管理水平的比较（分，±s）

注 与本组干预前比较，aP＜0.05

组别 例数 自我管理行为干预前 干预后自我管理认知干预前 干预后自我管理环境干预前 干预后观察组对照组t 值P 值60 60 25.24±3.17 25.33±3.20 0.154 0.877 30.58±5.26a 28.29±5.11a 2.418 0.017 32.52±3.66 32.48±3.82 0.058 0.953 38.42±5.17a 36.22±5.58a 2.240 0.026 19.34±2.18 19.27±2.22 0.174 0.862 24.19±3.44a 22.73±3.19a 2.658 0.008总分干预前 干预后78.64±5.15 78.21±5.49 0.442 0.659 92.63±8.57a 86.57±8.46a 3.897＜0.001

3 讨论

据世界卫生组织数据卫生显示，2018年全球有86.6 万人患有肺结核，其中3.7 万人死于肺结核，形势刻不容缓[10]。而药物是治疗肺结核患者的主要方法，是达到临床及生物学治愈的主要措施，目前确诊耐药性肺结核患者大部分都选择居家治疗，而居家治疗的效果有赖于患者遵医嘱长期、规律服药[11]。因此需确保患者具有良好的服药依从性。

有研究表明服药依从性是治疗治愈肺结核病的关键因素，相关的社区结核病防治项目已表明社区卫生机构能承担部分肺结核控制任务，故本研究将社区家庭医生责任制与疾控督导进行联合干预，旨在为促进肺结核社区康复提供参考依据[12]。本研究结果显示，观察组服药总依从率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。干预后，两组患者自我管理评分均高于本组干预前，且观察组自我管理评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示社区家庭医生责任制联合疾控督导可提高患者的服药依从率，改善患者自我管理水平。分析原因在于社区家庭医生责任制为患者提供主动连续综合的健康责任制管理，通过一种全新的团队服务，在利用医疗资源的基础上，提供心理、社会支持，同时向患者及家属讲解疾病的特点，并介绍疾病，提高患者疾病的认知程度，强调以遵从医嘱为主，规律用药，定期检查，讲解消毒隔离的意义和不遵从医嘱的危害，让患者提高遵医嘱的认知[13]。联合疾控督导通过掌握社区居民与患者的基本信息，向社区居民及患者大力宣传疾病知识与健康教育，强调注意公共卫生的重要性，为肺结核患者提供一种新型的干预方案，做到医院与卫生机构联动合作，增强了肺结核患者的治疗管理，减少了患者停止服药的概率，有助于提高患者的服药依从性与改善预后，增强了患者对医生的信任，从而提高肺结核控制效果[14-17]。

综上所述，社区家庭医生责任制联合疾控督导可提高患者的服药依从率，改善患者自我管理水平。