关于“血瘀证是股骨头坏死主要证候”的调查研究

沈莹姗，何晓铭，赵雄，何炜，董庸伟，郑越生，李子祺，何伟，魏秋实

(1.广州中医药大学第三临床医学院，广东 广州 510006；2.成都中医药大学，四川 成都 610075；3.广州中医药大学金沙洲医院，广东 广州 510168； 4.广州中医药大学骨伤科研究所，广东 广州 510240)

股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)相当于中医学的“骨蚀”，是骨科的难治性疾病，好发于30～50岁的中青年人，与长期或过量使用激素、酒精密切相关[1-4]，常见的临床表现有疼痛、关节活动受限甚至跛行。目前，其发病机制尚未完全明确，多数学者认为ONFH的发生与局部血液循环障碍、脂质代谢紊乱、骨细胞凋亡、免疫等因素有关[5-6]。随着对该病的不断深入研究，多数中医学者认为ONFH与“血瘀证”有着密不可分的关系[7-9]。但由于缺乏有力的证据，这一理论目前未能在临床推行。为此，本研究通过文献研究、专家问卷调查、临床调查初步验证“血瘀证是ONFH主要证候”这一理论，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 文献研究

1.1.1文献纳入标准 ①国内公开发表的中文文献；②文献中涉及ONFH血瘀证；③有对血瘀证证候的具体描述。

1.1.2文献排除标准 ①综述类文献；②科普类文献；③有患者合并其他可能导致血瘀证疾病的文献。

1.1.3文献检索 计算机检索中国知网、万方数据库、维普网，检索时限均为1997年1月至2018年12月。检索词包括股骨头坏死、骨蚀、血瘀、血瘀证、瘀证。

1.1.4文献筛选及数据提取 依据事先制定的检索策略检索文献后，按照纳入和排除标准筛选出符合要求的文献，提取文献中关于ONFH血瘀证中医症状的描述。

1.1.5ONFH血瘀证中医症状总结 整理文献中提取的ONFH血瘀证中医症状，结合《中医骨伤科学》[10]、《中西医结合骨伤科学》[11]、《中药新药临床研究指导原则(试行)》[12]中ONFH血瘀证的描述，总结归纳ONFH血瘀证的中医症状。

1.2 专家问卷调查

1.2.1专家遴选条件 ①二级甲等及以上医院医师；②从事中医或中西医结合骨科专业；③具有高级职称或硕士以上学历。

1.2.2问卷内容及填写要求 《“血瘀证”在股骨头坏死中的诊断标准调查问卷》主要包括：专家基本信息(姓名、职称、学历、工作年限、联系方式、工作单位及科室)；ONFH血瘀证常见中医症状选择及补充意见，其中的备选项目为依据之前文献研究总结归纳出的ONFH血瘀证的中医症状。

参与专家依据自愿原则填写调查问卷表，具体要求为：①必须填写专家基本信息；②选择是否同意“‘血瘀证’是ONFH的主要证候”；③如果同意，则最多选出5个临床中最常用的“血瘀证”中医症状(被选择记“1分”，未选择记“0分”)；④如果有补充意见，可以在规定区域内填写。

1.2.3问卷发放 问卷在“2018年中西医结合诊治髋关节疾病理论与实践高级研修班暨全国股骨头坏死保髋联盟成立大会”上发放，并在现场直接回收。

1.2.4问卷结果分析 分析专家基本信息、问卷回收率及专家意见协调度和集中程度。专家基本信息分析采用描述性统计分析，专家意见协调度采用变异系数进行评价，集中程度通过对应条目评分的均数、等级和及不重要百分比进行评价。变异系数越小，表明专家对该条目评价的一致性越高，即协调度越高。等级和为专家对各中医症状赋值的代数和，均数与等级和的分值越大，提示该条目越重要，专家意见集中程度越高；不重要百分比=(赋值为0分的专家数量/参评专家总数)×100%，不重要百分比越大，提示该条目的必要性越低，如不重要百分比≥50%则可删除该条目。

1.3 临床调查

1.3.1研究对象 从广州中医药大学第一附属医院关节骨科数据库系统V1.0(登记号：2017SR274625)，选取2018年4—12月在广州中医药大学第一附属医院治疗的ONFH患者的病例资料进行研究。调查方案经医院医学伦理委员会审查通过。

1.3.2纳入标准 ①符合《股骨头坏死临床诊疗规范》中ONFH的诊断标准[2]；②入院时填写的“中医证候流行病学调查表”中详细记录了患者的基本病情(包括疼痛性质)；③病例资料中有患者入院时的舌象(包括舌下络脉)图像。

1.3.3排除标准 ①合并其他大关节疾病者；②合并精神疾病或其他不能配合病情调查的疾病者。

1.3.4血瘀证症状调查 选择专家问卷中专家意见协调度最高的3个中医症状作为ONFH血瘀证判断标准，符合其中任意1项即认为其有血瘀证症状。由2位研究者分别从数据库中提取入选患者的病例资料进行分析判断。对舌象判定意见不一致时，由1位具有副主任中医师以上职称的医生进行判定。

2 结 果

2.1 文献研究结果共检索到199篇文献，经筛选后最终纳入38篇涉及ONFH血瘀证内容的文献。结合38篇文献及《中医骨伤科学》《中西医结合骨伤科学》《中药新药临床研究指导原则(试行)》中ONFH血瘀证的描述，最终确定19条ONFH血瘀证的中医症状(表1)。

表1 通过文献研究确定的股骨头坏死血瘀证常见中医症状

2.2 专家问卷调查结果此次调查共发放99份问卷，实际收回99份，均为有效问卷，问卷回收率100%。参与问卷调查专家的基本情况见表2。

表2 参与问卷调查专家的基本情况

本次参与问卷调查的99位专家均同意“血瘀证是ONFH的主要证候”；19个血瘀证的中医症状中，“舌质紫暗”“痛如针刺，且痛点固定”“舌下络脉色深”的专家意见协调度较好、集中程度较高(表3)。

表3 股骨头坏死血瘀证常见中医症状专家评分

2.3 临床调查结果共纳入302例ONFH患者，男203例、女99例，年龄(35.9±12.9)岁，激素性ONFH144例、酒精性ONFH97例、创伤性ONFH54例、特发性ONFH7例。有血瘀证症状者共240例(79%)，男155例、女85例；舌质紫暗者211例，舌下络脉色深者112例，疼痛如针刺且痛点固定者73例。典型病例舌象见图1。

图1 股骨头坏死患者舌象图

3 讨 论

ONFH虽然不会威胁生命，但会严重影响患者的工作与生活质量，并会给个人和社会造成巨大的负担。ONFH是一个渐进的过程，最终的结局通常是人工髋关节置换。随着对ONFH研究的深入，研究者逐渐认识到早期的诊断与治疗至关重要[13]。近年来，中医在诊治ONFH方面的价值逐步得到各方面的认可，并在相关的西医诊疗指南中得到推荐[14-16]。

中医学中本无“股骨头坏死”这一病名，但中医古籍中有类似的病证记载。《素问·长刺节论篇》中“骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹……”是关于该病最早的描述，后世著作中提到的“骨蚀”“骨痿”等均与该病类似。本病与肝肾脾三脏密切相关。人体正气不足，外邪侵袭，致使髋部经脉痹阻，气滞血瘀，而久病伤肾累及肝脏，肝肾不足，新骨化生无源，最终导致股骨头塌陷而致残[17]。因此，中医治疗该病多以活血化瘀通络、补益肝肾为主。

袁浩教授根据多年的临床诊治与观察，认为“血瘀证”贯穿于ONFH整个疾病过程[18]。一方面，血瘀是在某些致病因素的作用下形成的病理结果，导致血液运行不畅，瘀积于局部，而这种病理情况持续存在，会进一步引起新的证候——血瘀证，即血脉瘀滞痹阻、血行障碍所引起的病理过程[19]。ONFH的主要症状为髋关节疼痛，尤其以腹股沟为甚，关节活动不利，跛行。《灵枢·口问》云：“夫百病之始生也，皆生于风雨寒暑，阴阳喜怒，饮食居处，大惊猝恐，则血气分离，阴阳破败，经络厥绝，脉道不通，阴阳相逆，卫气稽留，经脉虚空，血气不次，乃失其常。”在外邪、内伤、饮食起居及七情因素影响下，“瘀”停滞于内，致病情复杂、症状多变并夹杂其他病变，可兼“气滞”、夹“痰”，以刺痛为主；舌质紫暗、舌下络脉色深。

久而致“虚”[20]。另一方面，中医学现代研究中的血液高凝状态与微血栓形成导致血液“泣而不行”“血气不至”，其生理病理特点与 “血瘀证”学说相符，只有“瘀”去才能新骨生[17,21-22]。《股骨头坏死中医辨证标准(2019年版)》将ONFH分为早、中、晚“三期”和气滞血瘀、痰瘀阻络、经脉痹阻、肝肾亏虚“四型”，并对具体证型进行了描述；其中，均有关于“血瘀证”症状的相关描述，如“痛如针刺，痛处固定”“舌紫/青/暗或有瘀斑”“脉涩”[23]。综上所述，“血瘀证”贯穿于ONFH的整个过程，是影响该病的一个主要因素。

本次专家问卷调查的目的在于明确“血瘀证”是ONFH的主要证候之一，并规范其临床判断标准。专家问卷结果显示，参与本次调查的99位专家均认为“血瘀证”是ONFH的主要证候，并且68%～98%的专家认为“舌质紫暗”“痛如针刺，且痛点固定”“舌下络脉色深”是ONFH血瘀证的主要中医症状。我们根据专家问卷结果进行了初步的临床验证，结果显示纳入研究的302例ONFH患者中240例(79%)存在血瘀证症状，表明血瘀证普遍存在于ONFH患者中。

本研究的结果提示，血瘀证是ONFH的主要证候，并且“舌质紫暗”“痛如针刺，且痛点固定”“舌下络脉色深”是判断ONFH血瘀证的主要中医症状。本研究中临床调查部分的数据，仅证明了“血瘀证”普遍存在于ONFH患者当中，但ONFH还有不同的中医证候和分期，不同证候和分期的ONFH患者，其血瘀证的表现是否一致，还需要进一步的临床数据分析，这也是我们下一步的研究方向。