原装20 G 硅油针改良后在微创硅油取出术中的应用效果观察

闫爱民，彭 凯，陈凤华

（贵阳市第一人民医院眼科 贵州 贵阳 550002）

随着糖尿病、高度近视、眼外伤等复杂玻璃体视网膜疾病越来越多，硅油在临床中的使用越来越频繁。硅油因其自身理化性质，在眼内时间长后会导致青光眼、硅油乳化等各种严重并发症，并且硅油填充时间延长对视网膜视功能恢复影响较大。因此，应在视网膜脱离复位后及时取出硅油。为安全、经济、快速而有效地取出硅油，临床开始探索各种各样的硅油取出方法。传统的20 G 硅油针为平面针头，切口较大，易在术中因眼压波动大而并发驱逐性脉络膜上腔出血等并发症，虽经济但不安全；采用25 G、27 G 等硅油针微创取油，其效率较低，取油不干净，往往需要昂贵的手术套包耗材，虽安全但不经济、快速。本研究主要是利用原装20 G 硅油针取出系统快速、经济的特点，结合主动取油的安全性及23 G 套管针的微创优点，将原装20 G 硅油平面针头改良成斜面45°左右类似23 G 巩膜穿刺刀，达到真正意义上的微创硅油取出术，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020 年6 月—2021 年2 月在贵阳市第一人民医院行硅油取出术的56 例患者，共56 眼。56 例患者中男30 例，女26 例；年龄25 ～73 岁，平均年龄（47.38±13.27）岁；术前外伤7 例、视网膜脱离36 例、增殖性糖尿病视网膜13 例。随机选取使用改良20 G 硅油针头取油患者28 例（28 眼）为A 组；使用原装20 G 硅油针头取出硅油者28 例（28 眼）为B 组，均使用玻璃体切割系统主动取出硅油。A 组年龄平均为（45.79±2.59）岁，B 组年龄平均为（48.96±2.43）岁。所有患者术前均行散瞳裂隙灯下前置镜检查、OCT等检查，视网膜复位良好。

1.2 改良针头制作

使用美国博士伦公司Stellaris PC 超声乳化玻璃体切割系统，首先由专业技术人员将此设备配套取油系统针头改良为约45°斜面，彻底清洗消毒后打包备用。（已申请新技术新项目）见图1 ～3。

图1 原装针头示意图

图2 改良针头示意图

图3 改良针头彩照

1.3 手术方法

手术由同一位经验丰富的副主任医师完成，两组均为睫状神经阻滞麻醉（2%利多卡因与0.75%罗哌卡因等量混合，约4 mL）。术中如需要冲洗前房、补充视网膜激光光凝或剥除视网膜前增殖膜等特殊处理，记录手术总时间时均把此时间排除。手术均采用睫状体平坦部三通道巩膜隧道切口，灌注口或导光口均使用23 G 穿刺刀，两组不同为取油切口制作。（1）A 组：距角膜缘4 mm（无晶体眼3.5 mm），持带有套管的23 G 穿刺刀在颞上或鼻上象限与巩膜穿刺平面呈30°穿刺，刺入约2 mm 后改为垂直进入玻璃体腔（巩膜切口制作隧道），套管和针一起拔出，使用19 G 穿刺刀沿制作好的隧道缓慢进入即可，将改良20 G 硅油针头连接到取油装置，利用机器主动可控取出硅油，术中广角镜下使用导光纤维随时观察，可见到取油针头斜面始终面向硅油高平面，取油过程见到针头下有涡流时随时调整针头方向及抽吸压力，见图4。中后期抽吸压力降低到200 ～300 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kpa），等待最后1 滴硅油到针头斜面时即可停止负压，利用残余压力将最后1 滴硅油取净。拔出取油针头后切口自闭（图5），缝合1 针活结缝线第2 天拆除即可。（2）B 组：标准方位球结膜“L”形切口及19 G 巩膜穿刺口并稍向两边扩2 mm 后用原装G20硅油针头开始取油，术毕缝合巩膜隧道切口2 ～3 针及球结膜切口。术毕两组患者结膜囊内均涂妥布霉素眼膏包眼。

图4 取油术中针头平面

图5 取油结束后，切口自闭

1.4 观察指标

分别记录手术通道建立时间，切口缝合时间，硅油取出时间（自准备取油到最后一滴硅油取出时间）及手术总时间。观察手术前后发生脉络膜脱离、视网膜脱离情况及手术后1 d、1 w、1 m 患者舒适程度。

1.5 统计学方法

2.结果

2.1 两组手术相关时间比较

A 组取油时间、切口缝合时间、手术总时间显著短于B 组，差异有统计学意义（＜0.05）；A 组三通道建立时间长于B 组，但两组比较，差异无统计学意义（＞0.05），见表1。

表1 两组硅油取出术患者手术相关时间比较（±s）

2.2 两组眼压比较

术前，两组患者眼压比较，差异无统计学意义（＞0.05）。术后1 d、1 w、1 m，两组眼压均低于术前，差异有统计学意义（＜0.05）；术后1 w、1 m，两组间眼压比较，差异均有统计学意义（＜0.05），见表2。

表2 两组硅油取出术患者手术前后眼压比较（±s, mmHg）

2.3 两组舒适度及并发症比较

A 组患者在术后第1 天裂隙灯下轻拉活结短线头即可拆除缝线，B 组患者缝线多在1 个月左右自行脱落或拆除。术后1 d、1 w 及1 m，A 组患者舒适度均优于B 组。A 组术后有1 例玻璃体腔内见1 滴硅油颗粒，患者无自觉不适症状；B 组有3 例硅油滴残留，其中2 例自觉眼前水泡飘动。两组患者术中、术后均未出现视网膜再次脱离、脉络膜脱离、眼内炎等严重并发症。

3.讨论

硅油是以硅碳键、硅氧键为主的一类特殊的油状液体，眼科使用的医用硅油为聚二甲基硅氧烷，屈光指数与玻璃体相似为1.375，无色透明，便于医生观察眼底，眼内填充后有约+5.0 D 左右的屈光度，术后患者视力显著改善，其对于手术前有屈光不正的患者更佳。我科使用的硅油为高黏度5 000 Cs 硅油，其黏度高、不易乳化，但在眼内时间久后会并发白内障、青光眼及硅油乳化弥散对视神经的毒性作用，故不能长久替代玻璃体，视网膜脱离复位后必须取出。

相关研究表明，硅油取出手术过程中患者发生视网膜再脱离、驱逐性脉络膜上腔出血等严重并发症概率较高，Issa 等在美国新泽西州医学院眼科对101 名患者进行硅油取出的研究中，发现硅油取出后有7.9%患者发生低眼压，68%患者白内障较术前加重，2%患者发生黄斑水肿。为降低硅油取出的风险，减少并发症发生，临床上取油方法很多。目前常用的方法有2 种：（1）23 G 联合20 G 硅油取出，如郑春昌等报道的改良微创23 G 联合20 G 三通道硅油取出的临床观察及杨新怀等报道的微创23 G 可控性抽吸法硅油取出的临床观察等，均是利用23 G 硅油取出系统主动取出硅油，或使用23 G 套管连接套管针被动取出，此种手术方法利用了23 G 手术微创、切口小的优点以及主动取出硅油的安全可控性，缺点是23 G 套管内径较小，仅0.6 mm，而且取油针头多为平头，很难达到快速、安全取油，易残留套管针附近硅油滴。（2）利用注射器改良后被动取油或利用套管针改良后被动取油。其优点是取油针头为斜面，且针头管径大，取油效率高；缺点是被动取油负压不容易控制，尤其是直接注射器抽取更容易造成眼压过低导致视网膜脱离或脉络膜上腔出血等并发症。

本研究结合20 G 与23 G 的优点，20 G 硅油取出管直径约0.9 mm，将其平面针头改良为45°斜面针头，利用巩膜的弹性扩张，更容易进入23 G 的隧道，针头取出后切口仍处于自闭状态，达到微创目的；斜面针头进入玻璃体腔在广角镜直视下，导光纤维指引始终处于硅油泡内，斜面始终调整面向硅油高出，再结合主动取油系统压力可控性，根据针头附近硅油的流速调节压力，直至取出最后一滴硅油，达到取油快速、有效、平稳、安全，大大减少的手术并发症的发生。研究中改良针头的三通道切口与原20 G 切口时间比较，差异无统计学意义（＞0.05），改良针头的优势在于术毕切口自闭缝合时间缩短，取油自如、节省时间，总的手术时间缩短，两组比较，差异有统计学意义（＜0.05）。提示微创23 G 与20 G 结合的改良20 G 针头取油时间更短。

综上所述，改良20 G 针头的三通道微创硅油取出术应用安全、视野清晰，可以自如控制取油速度，眼压稳定，硅油取出干净，是一种安全、省时、经济、有效的硅油取出手术方法。