两种不同探头在血液透析肥胖患者超声检测动静脉内瘘中的效果比较

徐 俊

（成都市金牛区人民医院超声科 四川 成都 610036）

血液透析作为终末期肾病患者肾脏替代疗法的主要方法之一被广泛使用，自体动静脉内瘘是血液透析中最常见的血管通路。彩色多普勒超声是有效检查自体动静脉内瘘情况的首选检查方法。线阵探头具有频率高、超声图像分辨力高的特点，故常规应用于血液透析患者自体动静脉内瘘的超声监测。随着我国经济状况和生活条件的不断改善，肥胖人群呈逐年上升趋势，目前中国超重及肥胖人口数已经接近6 亿人。肥胖不仅增加了人类疾病的发生率，也增加了自体动静脉内瘘手术和超声检查的难度。对于肥胖患者、上肢肿胀明显的患者，由于超声波衰减的距离与超声探头的频率成比例关系，高频线阵探头在位置较深的上肢血管检查中，声像图会显示不清楚。而凸阵探头具有声束宽、扫查范围大、深部组织衰减少、能显示位置较深部血管的特点。基于此，采用凸阵探头对血液透析肥胖患者进行超声检查，并与线阵探头进行比较，探讨两种不同探头对血液透析肥胖患者检查的可行性及其临床应用价值，结果报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年2 月—2021 年7 月于成都市金牛区人民医院接受治疗的血液透析肥胖患者106 例。纳入标准：①上肢脂肪层最厚处超声测量值＞3 cm，BMI ＞28 kg/m；②物理检查内瘘功能良好；③内瘘部位有震颤与血管杂音；④内瘘部位血管杂音减弱或消失；⑤血液透析中血流量不足。排除标准：①恶性肿瘤者；②妊娠期及哺乳期妇女；③资料不完整者。男性66 例，女性40 例；年龄38 ～67 岁，平均年龄（57.27±6.78）岁。

1.2 方法

所有患者自体动静脉内瘘采用左上肢或右上肢浅静脉与相邻动脉的端-侧吻合或侧-侧吻合。（1）应用彩色多普勒超声检查仪器GE LOGIQ E9，使用凸阵探头C1-6，将探头频率调到最高6 MHz，根据上肢血管的深度将探头扫查深度调小，扫描密度调高，结合应用局部放大。使用高频线阵探头9 L，探头频率范围为8.4 MHz ～9.0 MHz，为保证血管内血流显示清楚，减少杂音，适当调节多普勒滤波器、彩色增益和脉冲重复频率。（2）使患者取平卧位，受检者肢体向外略展，手掌心向上，上肢平放于床上，探头轻轻放于皮肤上，勿加压，为了防止遗漏病变处，扫查时应该缓慢连续移动探头。（3）在自体动静脉造瘘术前，所监测观察的内容包括测量头静脉、贵要静脉、肘正中静脉、桡动脉的管径大小，肱动脉和桡动脉的血流频谱、观察血管有无解剖变异、血管分支情况、动脉内有无斑块、狭窄或闭塞，静脉内有无血栓、狭窄或闭塞，同时应当检查双侧颈内静脉及双侧锁骨下静脉，确定是否呼吸期相性、心脏搏动传导以排除流出道狭窄等。（4）自体动静脉内瘘术后定期应用超声对患者动静脉内瘘进行监测，将动静脉内瘘的位置充分暴露出来，在横切面上确认血管，测量头静脉、贵要静脉、肘正中静脉、桡动脉的管径大小，在长轴切面上用彩色多普勒超声和频谱多普勒超声检出肱动脉最大血流速度。（5）为了保证数据的准确性，取样容积的大小应为血管腔的2/3，取样容积的方向与血流方向的夹角不要超过60°，取样容积应放在血管的中央，避免放在靠近血管壁处。当遇到血管位置与探头多普勒发射夹角不满足≤60°时，可以适当地倾斜探头，使血流与多普勒发射夹角≤60°。（6）因血管分叉处，内瘘处血流呈涡流，故选在肱动脉分叉上5 cm 处测量肱动脉的血流量、在内瘘口上方5 cm 处测量桡动脉的血流量，重点观察桡动脉、瘘口处和头静脉，分析血流通畅情况与并发症的发生情况，观察血流动力学的变化。（7）所有患者均先使用高频线阵探头进行检查，再使用凸阵探头进行检查，比较两种检测的结果。

1.3 观察指标

比较高频线阵探头和凸阵探头在血液透析肥胖患者血管显示的合格率和动静脉内瘘并发症的检出率。（1）超声声像图评分：采用科内自制满分为100 分图像质量评价表。血管结构及彩色多普勒显示非常清晰为80 ～100 分；显示较清晰，容易辨认为60 ～79 分；显示欠清晰，不容易辨认为40 ～59 分；显示模糊，难分辩为20 ～39 分；显示不清，模糊血流为1 ～19 分；显示不清，不可分辨为0 分。60 ～100 分图像为合格，＜60 分图像为不合格。（2）自体动静脉内瘘血流通畅，超声检查会显示：流入道动脉近心端为高速低阻血流频谱，瘘口处的血流速度高于流入道动脉的血流速度，出现频谱紊乱现象；流出道静脉内探及动脉样低阻血流频谱，由动静脉内瘘处向近心端方向血流速度逐渐减低，探头加压后静脉管腔消失，肱动脉的血流量＞500 mL/min,桡动脉的血流量＞500 mL/min，血流量可以满足血液透析的要求。（3）并发症检出率：自体动静脉内瘘并发症多发生在动静脉瘘口及流出道静脉。常见并发症包括上肢血管血栓形成、狭窄、闭塞、静脉瘤样扩张、盗血综合征、假性动脉瘤等等，这些并发症会成为动静脉内瘘失去功能的重要原因。①瘘口处或流出道静脉血栓闭塞，超声检查表现为血管内可见弱回声充填，将Scale 调到最低，充填处的血管内未见血流信号，探头加压静脉血管，管腔不能被压瘪，肱动脉的血流量＜500 mL/min，桡动脉的血流量＜500 mL/min,流入道动脉恢复成高阻血流频谱。②瘘口处或流出道静脉狭窄，超声检查表现为管腔粗细不一，轻度狭窄无血流动力学的改变，中、重度狭窄超声表现为管腔内径明显变窄，管腔狭窄处彩色血流束变细，血流高速呈花彩现象，可以用速度比来判断狭窄的程度，狭窄处最高流速与狭窄前流速比。2:1 ＜速度比值＜4:1，则为中度狭窄，速度比值＞4:1，则为重度狭窄。如果血管多处狭窄、弯曲或形成瘤样扩张时，则不用速度比来判断狭窄程度。也会出现肱动脉的血流量＜500 mL/min,桡动脉的血流量＜500 mL/min。③流出道静脉局部瘤样扩张，临床表现为血管隆起于皮肤表面并伴有搏动感，经超声检查结果证实，患者浅静脉局部管腔均出现梭形扩张，其扩张位置和相邻、正常的管壁连续且无中断，与相连正常血管的内径比＞1.5 倍。④假性动脉瘤，超声检查表现为血管一侧出现囊性团块，借破裂口与血管相通，囊性团块内有湍流血流信号，破口处呈喷射状血流信号，为高速血流频谱。以术后结果作为金标准，评价并发症的检出率。

1.4 统计学方法

2.结果

2.1 不同超声探头监测血液透析肥胖患者血管显示合格率比较

高频线阵探头在血液透析肥胖患者各个血管显示的总合格率（88.11%）高于凸阵探头（76.79%），差异有统计学意义（＜0.05），见表1。

表1 两组探头血管显示合格率比较（%）

2.2 不同超声探头对血液透析肥胖患者动静脉内瘘并发症的检出率比较

血液透析肥胖患者106 例中有43 例出现并发症，并发症的发生率为40.6%，包括11 例瘘口处或流出道静脉血栓闭塞，26 例瘘口处或流出道静脉狭窄，4 例流出道静脉局部瘤样扩张，2 例假性动脉瘤。高频线阵探头对血液透析肥胖患者动静脉内瘘并发症的检出率（90.70%）高于凸阵探头（74.42%），差异有统计学意义（＜0.05），见表2。

表2 不同超声探头对43 例并发症检出率比较（%）

3.讨论

自体动静脉内瘘是血液透析患者的首选血管通路，但是其能够长时间使用动静脉内瘘的位置有限，且血管通路很容易发生并发症，所以必须对自体动静脉内瘘质量给予高度重视。在造瘘之前要对于使用血管进行仔细认真的术前评估。动静脉内瘘在长期使用中，需及时且定期开展临床监测与干预，尽可能保证血液透析治疗满足预期效果且患者安全。如果内瘘尚未成熟而过早使用，内瘘被反复穿刺引起的血管内膜受损均会出现血小板大量聚集的情况，最终形成血栓。冠心病、高血压、糖尿病、高龄、高血脂等也会致使血管硬化，增加手术与穿刺难度，同样也会引发血栓。

C T 血管成像和彩色多普勒超声是临床检查动静脉内瘘功能的有效方式。CT 血管成像的准确度相对较高，但检查费用高且有辐射，无法多次且重复进行检查，因而推广应用受限。而彩色多普勒超声检查的及时性明显，不需要提前采取特殊手段，临床操作也相对便捷，无创且无辐射，具有极强可重复性，经济性特征明显，因而被广泛应用于监测血液透析患者血管通路中。

本文结果显示，高频线阵探头在血液透析肥胖患者血管显示的合格率（88.11%）高于凸阵探头（76.79%）；高频线阵探头对血液透析肥胖患者动静脉内瘘并发症的检出率（90.70%）高于凸阵探头（74.42%），差异均具有统计学意义（＜0.05）。提示血液透析肥胖患者的超声监测中，高频线阵探头超声技术优于凸阵探头超声技术，具有较高临床应用价值。故在监测血液透析肥胖患者动静内瘘并发症的时候，应选择使用高频超声技术，及时发现病变，采取相应的治疗措施，保证患者生命安全。

综上所述，血液透析肥胖患者的动静脉内瘘超声监测中，高频线阵探头超声技术优于凸阵探头超声技术，高频线阵探头超声技术能够相对准确、快速地判断血液透析肥胖患者的动静脉内瘘并发症，值得临床应用。但本文存在一定局限性。样本量有限且观察时间较短，所得结果的代表性还需要进一步验证。未来需适当扩大样本规模并延长观察时间，以证实高频线阵探头超声对血液透析肥胖患者动静脉内瘘并发症检测的价值。