清洗用水对喷淋清洗器清洗质量的影响与分析

叶云娣 赖元容 程乾 文霞

1 重庆市江津区第二人民医院 （重庆 402283）

2 重庆市江津区中心医院 （重庆 402260）

内容提要： 目的：追踪分析手术器材全自动机械喷淋清洗质量不合格的原因，寻求提高手术器材清洗质量合格率的更有效措施。方法：将2020年5月～2021年11月在本院消毒供应中心经喷淋清洗后产生的1385件（64锅次）手术器材清洗质量不合格记录作为研究样本，采用清洗质量不合格类型分类、清洗质量不合格发生批次分类和清洗质量不合格锅次的洗消用水质量追溯等方法，对比分析手术器材清洗质量不合格的规律和主要构成。结果：手术器材清洗质量不合格的主要类型是水垢（水斑）残留（≥96.00%）；手术器材清洗质量不合格的发生具有批量性，器材清洗质量不合格数＞10件的有49锅次（占不合格器材总数的95.09%），且全部为软化水质量不合格。结论：软化水质量是手术器材喷淋清洗质量不合格的主要影响因素，合格软化水中含有活性金属离子基团（也称“表面活性剂”），具备较强的碾磨去除无机污染物的能力，在清洗过程中协同清洁剂和机械冲击力可增强对手术器材上有机污染物和无机污染物的去除能力，使器材清洗后不仅干净，而且光亮如新。

医院重复使用的手术器材（手术器械、器具的统称）在使用过程中均可沾染患者的血液和体液等病原性污染物，若不进行可靠的清洗消毒，则会直接影响后续灭菌处理效果，甚至产生严重的交叉污染和医院感染风险。因此，保障手术器材的清洗消毒质量是加强医院感染控制的主要手段，更是关系到患者安危、保证医疗护理质量重要环节[1]。目前，在国内外医院中，均主要采用全自动喷淋清洗消毒器实施手术器材批量清洗消毒，该法具有清洗消毒运行稳定、效率高和交叉污染风险低等突出特点。但是，手术器材全自动喷淋清洗消毒效果受设备技术、清洗剂、洗消用水和器材摆放等多种因素的影响，导致手术器材清洗质量监测不合格的现象经常发生，只有及时查找出清洗质量不合格原因并采用相应的改进措施，才能降低手术器材清洗质量不合格的发生率[2]。因此，本院消毒供应中心在2020年5月～2021年11月经全自动喷淋清洗消毒后的手术器材共发生的1385件清洗质量不合格案例，经追踪、测试和分析，发现软化水水质不达标是导致手术器材清洗质量不合格的主要因素，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本院消毒供应中心在2020年5月～2021年11月记录的采用全自动喷淋清洗消毒器清洗消毒的不锈钢手术器材中，有64锅次共1017件次实芯手术器械清洗质量监测结果不合格，包括手术剪、血管钳、手术镊和其他器械；另有368件次不锈钢手术器皿清洗质量不合格，包括换药碗、肾形盘、方盘和其他器皿。清洗后的手术器材清洗质量监测合格标准，参照国家卫生行业标准WS310.3-2016《医院消毒供应中心：清洗消毒及灭菌效果监测标准》中4.2.1器械、器具和物品清洗质量监测标准：采用目测和（或）借助带光源放大镜检查，表面及其关节、齿牙光洁，无血渍、污渍、水垢（水斑）等残留物质和锈斑，判定为清洗质量合格，其余监测结果判定为清洗质量不合格[3]。

1.2 方法

1.2.1 清洗消毒运行

采用国产同一品牌全自动喷淋清洗消毒器执行手术器材清洗消毒运行，器材上机清洗前均经手工粗冲洗、多酶清洗液浸泡和上机摆放等过程的规范化预处理，上机运行程序依次为：软化水冲洗→软化水洗涤（多酶清洗剂清洗）→软化水初漂洗→纯水终末漂洗→90 C纯水热力消毒（A0值≥3000）→洁净热风干燥[4]。当发生器材清洗质量监测不合格时，均追踪分析清洗消毒器的运行状态是否存在异常，清洁剂的抽吸量是否准确，清洗消毒用水质量是否合格。

1.2.2 清洗消毒用水及水质监测

全自动喷淋清洗消毒器每个运行程序共取用水6次，其中设定初冲洗取水2次、洗剂1次和出漂洗1次均取用软化水，终末漂洗1次和热水消毒1次均取用纯水。每个工作日上午和下午均在用水端监测软化水的硬度和纯水的电导率，两种水质监测均合格后才能运行洗消毒器。当发生手术器材清洗质量监测不合格案例时，均对用水端的软化水和纯水进行水质监测。软化水水质采用铬黑指示剂监测：每100mL软化水样水中滴入3滴铬黑指示剂，然后震荡均匀后观测水样颜色，如水样呈蓝色则判定钙、镁离子含量＜0.03mmol/L，软化水质量合格；如水样呈黄色或红色则判定镁离子含量＞0.03mmol/L，软化水质量不合格[5]。纯水水质采用电导率笔监测：电导率笔电源开启后，将电导率笔的两电极没入纯水样水中即可显示电导率值，电导率≤15µS/cm（20 C）为纯水水质合格。

1.3 观察指标与判定标准类

1.3.1 清洗质量不合格手术器材的类型分类

对记录的1385件次清洗质量不合格的手术器材，根据清洗质量不合格特征描述，归纳为水垢（水斑）残留、有机污渍残留、锈斑残留和硅酸盐残留等4种类型，然后根据类型统计和对比分析手术器材清洗质量不合格的主要原因。水垢（水斑）残留主要表现为器械、器皿光滑的表面，附着浅白色的可擦拭去处的斑块状物质（也称“白斑”）；有机污渍残留主要表现为器械的关节、齿牙和器皿缝隙等部位，附着黑褐色的可擦拭去处的污垢类物质；锈斑残留主要表现为器械的关节、齿牙和平面处，附着片状或点状的黄褐色锈渍；硅酸盐残留主要表现为器械、器皿光滑的表面，附着彩色的不可擦拭去处的片状污染物。

1.3.2 清洗质量不合格手术器材的发生批次分类

根据手术器材清洗质量不合格记录，按全自动喷淋清洗消毒器锅次整理清洗质量不合格件数，然后分成＜5件/锅次、6～10件/锅次和＞10件/锅次等3组进行统计，对比分析清洗质量不合格手术器材是否批量发生。如清洗质量不合格手术器材的数量＞10件/锅次，则判定为该清洗消毒锅次批量不合格[6]。

1.3.3 清洗质量不合格锅次的洗消用水质量追溯

在手术器材清洗质量不合格锅次的记录中，均跟踪检查软化水和纯水的水质监测结果，如有水质监测不合格情况，则进一步整理记录该锅次发生清洗质量不合格手术器材的件数，分析清洗消毒用水质量不合格是否会导致器材清洗发生批量不合格。

1.4 统计学分析

对清洗质量不合格手术器材的相关数据，采用SPSS16.0统计学软件处理，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 手术器材清洗质量不合格的主要类型是水垢（水斑）残留

在清洗质量不合格的1017件次实芯手术器械及368件次手术器皿中，水垢（水斑）残留分别占96.76%和97.55%，显著高于有机污渍残留、锈斑残留和硅酸盐残留（χ2=5101.13，P＜0.01），见表1。

表1.1385件次手术器材清洗质量不合格的类型统计(n/%)

2.2 手术器材清洗质量不合格的发生具有批量性

发生清洗质量不合格的手术器材全自动喷淋清洗消毒共有64锅次，其中清洗质量不合格器材数＞10件的有49锅次，其清洗质量不合格的器材数占不合格器材总数的95.09%，显著高于非批量性清洗质量不合格器材（χ2=3567.88，P＜0.01），见表2。

2.3 手术器材清洗质量不合格的主要原因为洗涤用水质量不合格

在64锅次的洗消用水跟踪监测结果记录中，纯水电导率监测结果均合格，但51锅次的软化水硬度监测结果为不合格，其中发生器材清洗质量批量不合格的51锅次中软化水硬度监测结果全部不合格，仅13锅次洗消用水监测结果为全部合格（χ2=32.00，P＜0.01），见表2。

表2.64锅次清洗质量不合格手术器材的分布和水质监测统计(n/%)

3.讨论

全自动喷淋清洗消毒方法将机械作用力、水和清洁剂协同作用，完成耐高温复用器材的冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗和消毒等全过程处理，因此，洗消设备、清洗用水和清洁剂是保证手术器材清洗质量的三个关键要素[7]。然而，一旦发生清洗质量不合格的案例，行业内人员通常都只关注洗消设备和清洁剂的性能，而洗消用水的质量却几乎不被人重视或片面认识。上述对手术器材清洗质量不合格的追踪结果表明，洗消用水质量不合格，才是手术器材全自动喷淋清洗质量不合格的主要原因（占器械清洗质量不合格总数的95%以上）。特别是前期喷淋和初漂洗环节使用的软化水质量不合格，即使后期终末漂洗和消毒环节使用的纯水质量合格，仍然会导致手术器材清洗批量不合格产生。由此可见，洗消用水特别是软化水对手术器材的清洗效果构成重要影响，有必要加强洗消用水的质量管控措施。

水是手术器材喷淋清洗消毒过程中最重要的介质，起着传输机械清洗作用力、传递热量、稀释清洗剂和溶解水溶性污垢等作用，如果洗消用水的品质不达标或使用不当，溶解在水中的物质反而会影响器械的清洁效果，甚至造成器械污染[8]。为了规范器械洗消用水的使用，国家卫生行业标准WS310.2-2016《医院消毒供应中心：清洗消毒及灭菌技术操作规范》（以下简称“《规范》”）规定机械喷淋清洗器械时：在冲洗、洗涤和漂洗环节应使用软化水，终末漂洗及消毒环节则应使用经纯化的水（泛称“纯水”），且经纯化的水应符合电导率≤15µS/cm（25 C）[9]。然而，国内多数消毒供应中心人员、业内专家和设备厂家人员通常只关注纯水的质量，主观认为纯水几乎不含或较少含杂质，更利于手术器材的洗消，因此较多医院并未按《规范》在全自动喷淋清洗设备上接入两种水，仅接入纯水，结果清洗消毒后的金属器械、器具如不经过浸泡和刷洗等预处理，其表面污染物就较难去除，而且清洗消毒后的器械、器具普遍缺乏金属光亮度。至于《规范》要求清洗过程中需使用的软化水，普遍认知只是不产生水垢，但杂质含量多，会降低清洗效果，因此弃用或基本不关注软化水的水质；但是，少数医院使用合格软化水清洗器械后，发现器械的清洗质量得到显著提高，而且器械表明金属光泽度也高[10]。由此说明，《规范》对机械喷淋清洗应采用软化水与纯水相结合的洗消用水规定有其合理性，但《规范》未对软化水的清洗功效做任何注解，还需进一步的实践和分析。

软化水为富含钠离子的弱碱性水体（本院的软化水pH为7.3～7.9），相比自来水中的钙、镁等易产生水垢的金属离子被有效去除，置入了大量不产生水垢的钠离子，这些钠离子以活性金属离子基团的形态（也称“表面活性剂”）存在于软化水中，具备较强的碾磨去除无机污染物的能力，在清洗过程中协同清洁剂和机械冲击力可增强对手术器材上有机污染物和无机污染物的去除能力，使器材清洗后不仅干净，而且光亮如新[11]。此外，软化水的弱碱性环境可促进多酶清洗剂的去污分解能力，可节约多酶清洗剂的消耗。纯水为几乎无杂质的弱酸性的水体（本院的纯化水pH为6.4～6.6），缺乏活性钠离子基团，对无机污染物缺乏去除能力，还会抑制多酶清洗剂的去污分解能力，因此纯水用于手术器材清洗的效果较差，仅适合在机械力的作用下作为终末漂洗和热水消毒使用，避免器材受到再污染[12]。在手术器材洗消用水的产水方面，软化水容易生产，产水率高，产水成本仅为纯水产水成本的10%左右，是手术器材喷淋清洗中更实用和更经济的用水。但是，软化水的质量指标应在合格范围内，若软化水中钙、镁等积垢离子含量超标，就容易在器材清洗过程中的高温作用下附着在金属器材表面，形成淡白色斑块或斑痕，并且这些斑块或斑痕一旦形成，即使后续终末漂洗和消毒阶段使用质量合格纯水，也难以将其去除，最终导致器材清洗不合格。

综上所述，软化水的去污清洗作用突出，在手术器材的喷淋清洗消毒过程中，应采用软化水为主、纯水为辅的洗消用水体系，并且加强对软化水的质量监测或监控措施，手术器材的清洗质量才能得到更可靠的保障。