思维导图在急诊病房护理文书书写质量管理中的应用

施海柳，陈佳春

（上海市同济医院急症科，上海，200065）

护理文书是护士临床护理活动过程中形成的全部文字、图表等书写内容的统称，是对护理工作质量进行衡量的主要标准，同时也是对护患双方在各项活动中进行维权的合法文件，因此在书写时必须要具备严谨性及真实性［1］。由于护理文件书写表单较多，护士在书写时存在诸多不规范现象，如漏记、记录不及时、记录不连贯等。思维导图又叫心智图，即运用图文并重的形式将一串枯燥的信息变成彩色、高度组织性的图形，帮助记忆理解，启发发散性思维并帮助做出选择，以更好地解决问题［2］。本研究将思维导图融入护理文件书写质量管理中，取得了较好的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2021年1月—6月急诊病房护理文书100份为对照组。2021年7月科室运用思维导图提升护理文书书写质量管理，收集2021年7月—12月急诊病房护理文书100份为观察组。

1.2 方法

1.2.1 设计思维导图：按照急诊病房护理文书书写特征和文书检查状况，用软件绘制护理文书书写思维导图。确定中心关键词为“护理文书书写”，进而分散出多个知识点，包含危重患者评估、出入院患者评估、阶段评估、全面评估等再分散出下一分支，见图1。

图1 护理文书书写思维导图

1.2.2 思维导图的应用：护士长定期组织全科护士参与培训，掌握思维导图理论、解析护理文书书写内容。把设计好的思维导图打印成纸质文件，放在护士办公桌台面下，指引责任护士书写文书，做到准确、真实、客观、全面的书写护理文书。护士长每日随机检查护士护理文书书写状况，并了解其掌握思维导图的程度。实施思维导图过程中，若出现问题，及时讨论并总结，使其更具完善性。

1.3 观察指标

统计存在的书写问题，如：评估单记录不全、护理记录单评估不全、体温单漏项等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0软件，计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验，检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组护理文书书写不合格率2.00%（2/100），低于对照组的16.00%（16/100），差异有统计学意义（P＜0.01），见表1.

表1 护理文书书写问题［n（%）］

3 讨论

护理文书是指护士对患者实际状况实施的一系列护理干预的记录，其能够反映护理干预质量的高低，也是《医疗事故处理条例》规定的依据之一［3］。书写高质量的护理文书可客观、真实的反映患者病情与护理干预过程［4］，同时完整、及时、准确、如实记录的护理文书对医护人员也有保护作用，为防范医疗事故、医疗纠纷的措施和证据［5］。

思维导图又被称为心智图，是由英国学者Tony Buzan发明的将发散性思维进行具体化的思维工具，其主要特点是运用线条、符号、图像等进行全面整合，将枯燥的信息变成彩色、高度组织性的图形，实现把大量信息转化为具有组织性、联系紧密的图画，达到帮助记忆理解的最终目的［6］。思维导图作为一种有效的表达工具，其可视化的特征，有利于人们快速有效地将头脑中已有的知识结构通过图表的形式形象地表达出来［7］。有研究［8-11］显示，思维导图看似简单却功效强大，且在制作思维导图的过程中，强化了护士主动学习和工作的能力，将思维导图运用于病历书写中可以帮助护士理清思路，有利于提高病历书写的总体质量。临床上，护士工作普遍繁忙，在书写病历时容易受到干扰，导致出现书写缺漏等问题［12］。思维导图可以帮助护士及时发现问题，查漏补缺，避免遗漏［13］。本研究中，观察组护理文书书写不合格率2.00%（2/100），低于对照组的16.00%（16/100），差异有统计学意义（P＜0.01）。科室通过制作急诊病房护理书写思维导图，将护理记录的各个项目分门别类整理之后形成图片，方便急诊病房护士记录和书写复杂、琐碎的护理工作，整体提升急诊病房护理记录的书写质量。

综上所述，思维导图作为一种辅助工作的手段，能帮助护士整理和记忆护理记录的步骤和细节，帮助护士理清工作思路，降低护理文书书写缺陷，提升护理文书书写质量。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。