骨纤维结构不良的SPECT/CT骨显像及临床特点

谢 龙，张冠杰，黄丽群，余小朋，苏应瑞，查金顺

福建医科大学附属第二医院核医学科，福建 泉州362000

骨纤维结构不良症（OFD）是一种骨髓内纤维异常增生形成编织骨的骨性病变，临床上可分为单骨型和多骨型，多依赖X线及CT检查诊断，具有典型的磨玻璃样、硬化增生、囊状改变、丝瓜络样改变等征象［1-2］。既往相关研究多局限于分析放射学检查［3-6］；因一般影像学检查部位均较局限，而全身骨显像具有观察全身骨病变分布特征的优势，故另有部分研究从骨显像角度分析OFD的骨代谢特点［2,7-8］。本研究结合SPECT/CT既能获得常规CT扫描的解剖图像，又可同时拥有全身各骨骼的代谢情况的特点，分析骨纤维结构不良的SPECT/CT骨显像结果，以期能助益OFD的临床鉴别与诊断。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年1月～2022年1月于福建医科大学附属第二医院行SPET/CT全身骨显像，经病理或临床随诊证实为骨纤维结构不良的34例患者，对其影像特点及临床资料进行比较分析。34例患者中，男16例，女18例，年龄58.6±18.6 岁；青少年（17 岁及以下）8 例（23.5%），成年人26例（76.4%）。按病灶数量将患者分为单病灶组（n=25，男13例、女12例，年龄38.5±16.8岁）和多病灶组（n=9，男3例、女6例，年龄23.8±13.7岁），两组性别差异无统计学意义（χ2=0.926，P=0.336）；但多病灶组年龄小于单病灶组，差异有统计学意义（t=17.315，P=0.018）。

1.2 仪器与方法

核医学检查显影剂99mTc-MDP（广州希埃医药有限公司福州分公司）。仪器为Siemens Symbia T SPECT/CT，选用低能通用型准直器，前后位同时采集，矩阵256×1024，窗宽20%，采集能峰为140 keV，床速20 cm/min。同时所有患者均行局部SPECT/CT断层融合显像：先行SPECT扫描，设置矩阵128×128，双探头旋转180°，步进6°，10 s/帧，然后对异常表现区予以螺旋CT扫描，设置层厚3 mm，管电压130 kV，管电流100 mA，矩阵512×512；CT扫描结束后同机融合CT与SPECT图像。由2名资深核医学科医师分别分析图像并达成一致结果，分析SPECT/CT成像结果，并收集病例相关临床资料进行对比研究。

1.3 统计学分析

采用SPSS26.0软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料比较

共20例（58.8%）患者出现疼痛的临床表现，但组间差异无统计学意义（χ2=1.045，P=0.307）。单病灶及多病灶组血清白细胞水平［(6.98±1.84)×109/Lvs(6.05±3.25)×109/L，t=1.05，P=0.30］、血清中性粒细胞水平［(4.06±1.22)×109/Lvs(3.99±2.12)×109/L，t=0.119，P=0.906］、C反应蛋白(1.92±1.16 mg/Lvs1.75±1.07 mg/L，t=0.395，P=0.696)等反应炎症的指标水平均不高，组间差异无统计学意义；血清碱性磷酸酶水平亦无明显升高，差异无统计学意义(108.12±73.36 U/Lvs127.76±97.6 U/L，t=0.631，P=0.53)。

肿瘤指标中，癌胚抗原（2.09±1.08 ng/mLvs1.68±0.76 ng/mL，t=1.05，P=0.31）、甲胎蛋白（2.35±1.15 ng/mLvs2.02±1.17 ng/mL，t=0.77，P=0.44）、CA199（8.91±6.97 U/mLvs12.95±8.59 U/mL，t=1.40，P=0.17）、CA724（4.94±5.32 U/mLvs4.37±2.52 U/mL，t=0.306，P=0.76）、CYFRA21-1（2.65±1.39 ng/mLvs2.37±1.06 ng/mL，t=0.558，P=0.581）、神经元特异性烯醇化酶（8.21±3.06 ng/mLvs9.9±3.46 ng/mL，t=1.37，P=0.181）及胃泌素释放肽前体（33.2±23.5 pg/mLvs27.0±14.2 pg/mL，t=0.742，P=0.463）等指标均不高，且组间差异无统计学意义。

2.2 病灶特点分析

按病灶数量分为的单病灶组有25例，多病灶组9例；病灶分布为：发生有股骨16例、胫骨9例、腓骨3例、肱骨2例、尺骨1例、桡骨1例、肩胛骨1例、肋骨8例、骨盆3例、脊柱2例、颅骨3例（含多病灶型的多个部位），26例（76.5%）发生有四肢长骨病变，8例（23.5%）不发生四肢长骨病变。

病变类型见：13例有磨玻璃样病变，髓腔膨胀改变，内见斑片磨玻璃样的高密度灶。4例有丝瓜络样病变，骨质膨胀变粗，骨小梁扭曲畸形，似丝瓜络样走行。1例有虫蚀样改变，骨头边缘溶骨性改变致病灶边缘锐利，呈虫蚀状。18例有囊状改变，可见单发或多发囊状低密度灶，多有硬化变，伴骨皮质变薄（部分病例可同时有多种征象）。单病灶组25例中磨玻璃样改变有8例（32%），多病灶组9例中磨玻璃样改变有8例（88.9%），两组差异有统计学意义（χ2=8.579，P=0.003）；单病灶组中丝瓜络样改变有4例，多病灶组0例，两组差异无统计学意义（χ2=1.632，P=0.201）；单病灶组出现地图样改变1例，多病灶组0例，两组差异无统计学意义（χ2=0.371，P=0.543）；单病灶组出现囊状改变13例（52%），多病灶组5例（55.6%），两组差异无统计学意义（χ2=0.034，P=0.855），即多病灶组出现磨玻璃样改变的概率较大，而丝瓜络样、地图样及囊状改变等征象在两组间出现频率的差异无统计学意义。

2.3 放射性分布特点

全部病灶均为放射性异常浓聚，未见放射性缺损灶；以四肢长骨病变多见，其放射性摄取多沿骨长轴分布；多病灶型四肢病灶一般不超过身体中线，超过中性者常见集中于一侧的放射性浓聚优势灶（图1～2）；病灶浓聚范围一般与骨质改变范围相仿，但当出现病理性骨折致断端移位时，可出现团块状放射性异常浓聚灶（图3），造成此时显像剂沉积范围增大，但有时OFD病灶的放射性分布情况与骨化纤维瘤、脑膜瘤、骨转移瘤等有相似之处，需注意鉴别（图4～8）；如有条件行骨三相显像，则可能表现为血流相及血池相无明显异常摄取，或仅见血池相病灶处轻度放射性浓聚（图9～10），与骨巨细胞瘤的三时相均为明显放射性浓聚的结果不同（图11）。若多骨型合并皮肤“牛奶咖啡斑”及内分泌异常则可称为McCune-Albright综合征（图12）。

图1 男31岁，发现骨纤维结构不良2年Fig.1 A 31-year-old male patient got OFD for 2 years.

图2 女，34岁，左下肢疼痛2月Fig.2 A 34-year-old female patient got pain in left lower limb for 2 months.

图3 女，43岁，因摔倒致左大腿畸形、疼痛，活动受限6 dFig.3 A 34-year-old female patient got pain,deformity in left thigh and movement limitation caused by fall for 6 d.

图4 女，44岁，右侧腰腿疼1月余，病理提示骨化纤维瘤Fig.4 A 44-year-old female patients got pain on the right side of the waist and legwas for more than 1 month,the pathology revealed ossified fibroma.

图5 女，66岁，发现右额骨占位1年，病理提示不典型脑膜瘤Fig.5 A 66-year-old female patient,whose right frontal bone was found space occupying lesion for 1 year,and the pathology revealed atypical meningioma.

图6 女，31岁，发现右顶骨占位半月余，病理提示骨纤维结构不良Fig.6 A 31-year-old female patient,whose right parietal was found space occupying lesion for more than half of a month,and the pathology revealed OFD.

图7 女，37岁，发现左侧乳腺肿物2 d，术后病理提示乳腺纤维腺瘤，左髋臼活检提示骨纤维结构不良Fig.7 A 37-year-old female patient was diagnosed with fibroadenoma of breast for 2 d,and the pathology of biopsy on the left acetabulum revealed OFD.

图8 女，55岁，确诊肺癌4年Fig.8 A 55-year-old female patient was diagnosed with lung cancer for 4 years.

图9 女，46岁，右髋部酸痛2年余，活动受限Fig.9 A 46-year-old female patient got pain in right hip and movement limitation for 2 years.

图10 男，17岁，反复左下肢疼痛3月余Fig.10 A 17-year-old male patient got pain in left leg for more than 3 months.

图11 女，19岁，发现右前臂肿物6月余，病理提示骨巨细胞瘤Fig.11 A 19-year-old female patient was found a giant cell tumor of bone on the right forearm for more than 6 months.

图12 女，3岁，性早熟1年，临床诊断为McCune-Albright综合征Fig.12 A 3-year-old girl,who was diagnosed with precocious puberty and McCune-Albright syndrome for 1 year.

3 讨论

OFD是一种骨髓正常组织被异常增殖纤维组织所替代的骨性病变，具体病因仍不明确，有遗传学说、βcatenin 表达异常，而OB-cadherin 表达的缺失、itRFs/tiRNAs 调控了破骨细胞分化、凋亡信号通路等影响OFD发展进程等假说［5,9-12］。OFD是临床常见的骨肿瘤病变，多在幼年发病，至儿童、青少年逐渐出现症状，在患儿发育期发展较快，成年后较慢，当发展至骨髓压力增高、骨膜受侵时可引病灶处骨痛或运动障碍，病损处可反复病理性骨折，而引起严重骨骼畸形［3］。本研究结果提示多数病例有疼痛症状（n=20，58.8%），应引起临床重视。

本研究中以成年病例占多数（76.4%），可能与此病发展缓慢，多至成年后，症状明显时就诊而被发现有关。有文献报道该病在可发生全身任何骨骼，多以四肢长骨，尤其是股骨、胫骨多见，其次为肋骨、颅面骨，脊柱和骨盆相对少见［3-6,13］，与本研究结果相仿；在临床上可根据病灶数量分为单骨型、多骨型，病灶可进展性，亦可长期静止。本研究对单骨型和多骨型的影像特点进行比较分析，发现多病灶型出现磨玻璃样改变的概率较大，而丝瓜络样、地图样及囊状改变等征象在二组间出现的频率无差异。多骨型合并皮肤“牛奶咖啡斑”及内分泌异常则可称为McCune-Albright综合征，可伴有视神经管狭窄的颅骨畸形、视力下降、低磷性佝偻病、心动过速等，临床上如遇患者出现典型皮肤色素沉着，伴有第二性征提前发育、月经早来潮等性早熟表现时应考虑本病［10,14-15］。

SPECT/CT结合了形态学及功能影像，因MDP显像剂的摄取对骨盐代谢及局部血流改变敏感度高，而对骨纤维结构不良有很高的敏感度，在骨显像上显示为放射性异常浓聚灶［16］，可提供病灶的准确定位。文献指出20%～30%的OFD为多病灶型［5,8］，与本研究结果相仿（9/34，26.4%）。当临床怀疑为多病灶型时骨显像具有独特优势，对在OFD的诊断和评估上有一定作用，主要表现为多病灶型四肢病灶一般不超过身体中线，超过中性者常见集中于一侧的放射性浓聚优势灶，若累及躯干者可出现不局限于单侧的肋骨及椎体病灶［7］；病灶浓聚范围一般与骨质改变范围相仿，但当出现病理性骨折致断端移位时，可出现团块状放射性异常浓聚灶，可能与断端存在异常纤维组织致骨痂形成缓慢有关［4］，造成显像剂沉积范围增大但缺乏特异性，可通过联合其他影像学检查提高诊断率，此时SPECT/CT的同机诊断级CT可满足此需求，其同机CT可获得磨玻璃样、囊状改变、丝瓜络样及地图样等典型影像学征象以帮助定性诊断［2-3］，本研究发现的OFD以磨玻璃样及囊状改变的征象多见，有助于提高临床诊断效率。

当有条件时，建议行三时相骨扫描，其血流相反映骨骼血供，血池相反映骨内毛细血管和静脉中趋骨性核素分布情况，延迟相反映骨盐代谢。恶性肿瘤局部有大量毛细血管增生、血流丰富，若血流相、血池相和延迟相均表现为放射性异常浓聚，倾向于恶性病变；而当仅延迟相代谢增强，血流相和血池相无明显异常时，则更倾向于良性病变，因此采用三时相骨扫描对鉴别骨良恶性病变具有增益［17-18］。本研究中有行三时相骨扫描的病例可见其血流和血池相未见放射性异常浓聚，至延迟相时才见病灶处出现代谢异常，可能与OFD病变较稳定，有自愈或静止倾向有关［3］。

本研究原拟寻找相关特征性临床资料，以提高OFD诊断效率，但经分析发现本研究病例中血清白细胞、中性粒细胞及C反应蛋白等炎症指标及多项肿瘤指标均未见增高。虽然有研究提出多病灶型OFD可出现显著的碱性磷酸酶升高［9］，且有研究提出碱性磷酸酶水平较高的多病灶型OFD有明显进展趋势［19］，但本研究各病例仍未发现明显升高的血清碱性磷酸酶水平，造成此次偏差可能与样本量过小有关，有待扩大随访病例数后进一步研究。

OFD在影像学上虽然有相应的特征，但由于多样的形态，某些不典型病灶的诊断仍有难度，需注意鉴别［20］：（1）骨巨细胞瘤，发于长骨骨端，偏心性生长，呈膨胀性生长，典型征象为皂泡状改变，骨三时相均可见病灶明显放射性浓聚灶，范围较局限，与骨纤范围较广泛而不同。（2）骨化纤维瘤，病变常位于骨皮质内，以胫骨前侧皮质多见，膨胀变薄，呈多房、偏心性，界限清楚，有硬化边，一般无骨膜反应，有时较难鉴别［21-23］。（3）脑膜瘤，本身可以引起颅骨内板改变为主的局限性骨质吸收破坏和增生，而骨纤好发于板障和外板，两者骨质改变部位不同［6］。（4）多发骨转移，多累及中轴骨，OFD则多累及四肢骨，累及肋骨时转移灶呈点团或短条样放射性浓聚，OFD则为沿肋骨长轴分布的条状放射性增高；OFD累及多椎体时少有破坏原有骨结构，与转移瘤不同，部分转移瘤可表现为放射性分布稀疏缺损；OFD则多表现为放射性高度浓聚［2］。

综上，骨纤维结构不良作为常见的良性骨病，具有一定的核医学显像特点，有条件可行骨三时相检查；虽然SPECT/CT骨显像的特异性不高［24］，但其可通过拥有同机诊断级CT的一次全身成像，观察全身骨多部位病灶，分析各病灶的解剖结构及代谢状态进行有效筛查［16］，结合进一步检查，可指导精确活检和优化手术选择［25］，有效减少医疗费用及患者受照射风险，在骨纤维结构不良的诊断与鉴别、尤其是全身多发病灶的检查等方面具有显著价值，可作为重要的补充检查方法。