腹水肝素结合蛋白对肝硬化并发自发性腹膜炎诊断的临床价值

张聪玲，万颖，王乃群，曾文兴，胡小雄，曹玲，谭为

（江西省宜春市人民医院，宜春 336000）

自发性细菌性腹膜炎（SBP）属于肝硬化失代偿期的常见并发症之一，其发病机制可能和肠道细菌移位密切相关[1]。然而，SBP早期无典型临床症状以及体征，从而给早期诊治造成一定的困难，若不予以及时有效的治疗，患者易出现肝硬化病情的恶化，甚至死亡[2]。腹水细菌培养是国内外公认的诊断SBP金标准，但其存在灵敏度较低以及检测时间较长等缺陷，不利于临床普及[3]。C反应蛋白以及中性粒细胞比例等是临床上常用的诊断SBP生物学指标，但上述指标在急性创伤以及外科手术后均会出现显著的增高，因此存在特异性较低[4]。肝素结合蛋白（HBP）属于颗粒蛋白之一，其主要源自多形核白细胞，在机体出现感染时表达显著升高，对病原菌具有一定的趋化以及灭杀作用[5]。有报道显示，在尿路感染以及脑膜炎等感染性疾病中，HBP可发挥一定的早期诊断作用[6]。然而，关于腹水HBP应用于肝硬化并发自发性腹膜炎诊断中的作用研究鲜见报道。鉴于此，本文通过研究腹水HBP对肝硬化并发SBP诊断的临床价值，旨在为临床诊断提供支持，现作以下报道。

1 资料与方法

1.1一般资料 医院2020年1月至2021年9月收治的200例患者，按照疾病类型的差异分作A组（肝硬化并发自发性腹膜炎）78例、B组（结核性腹膜炎）25例、C组（肝硬化）77例、D组（肝癌组）20例。A组男性41例，女性37例；年龄34～79岁，平均（60.23±10.25）岁。B组男性13例，女性12例；年龄33～76岁，平均（59.35±9.78）岁。C组男性40例，女性37例；年龄30～78岁，平均（60.16±10.19）岁。D组男性16例，女性14例；年龄31～79岁，平均（60.34±10.26）岁。各组上述资料差异较小（P＞0.05），可比性较高。入组标准：（1）肝硬化符合《2000年全国第十次病毒性肝炎及肝病学术会议方案的诊断》[7]相关标准；（2）SBP符合2010年欧洲肝脏研究学会肝硬化腹水指南[8]相关标准；（3）入组前均未接受相关治疗；（4）年龄＞18岁。排除标准：（1）合并其他部位感染或腹腔内其他感染；（2）近期接受过手术治疗或有外伤史者；（3）合并肝癌外的其他恶性肿瘤者。受试者均已签知情同意书，医院伦理委员会已批准。

1.2研究方法 （1）腹水HBP、腺苷脱氨酶（ADA）、乳酸脱氢酶（LDH）、总蛋白（TP）水平的检测。采集所有受试者的腹水标本，以10 cm为离心半径，离心速率取3500 r/min，离心时间取10 min。取上层血清保存至-80℃冰箱中备用待检。其中HBP的检测主要是通过中翰盛泰生物技术股份有限公司的JOINSTAR-3000全自动免疫分析仪以及原装试剂盒检测，检测方式为免疫荧光干式定量法，具体操作遵循仪器及试剂说明书完成。ADA、LDH以及TP水平的检测均通过西门子ADVIA2400全自动生化分析仪实现，具体操作通过仪器说明书实现。（2）腹水培养：采集所有受试者10 mL腹腔积液，置入血培养瓶内，借助郑州安图生物有限公司所提供的血培养瓶以及法国梅里埃全自动微生物分析仪完成药敏试验与细菌鉴定。

1.3观察指标 比较四组腹水HBP、ADA、LDH、TP水平，分析A组患者治疗前后腹水HBP、ADA、LDH、TP水平的差异。

1.4统计学处理 统计学方法 用SPSS 22.0软件对本研究数据的进行分析，计量资料用(±s)表示，分析前予以正态性与方差齐性检验，呈正态分布，即开展t检验。多组间对比采用单因素方差分析。计数资料以[n，（%）]表示，进行χ2检验。采用Pearson相关性分析明确各项指标的关系。通过受试者工作特征（ROC）曲线分析明确腹水HBP、ADA、LDH、TP水平检测诊断肝硬化并发SBP的效能。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1四组腹水HBP、ADA、LDH、TP水平对比 A组、B组、D组腹水HBP、ADA、LDH、TP水平均高于C组，且A组、B组腹水HBP、ADA、TP水平均高于D组，A组腹水HBP、ADA、TP水平均高于B组，D组腹水LDH水平高于A组、B组，A组腹水LDH水平高于B组（均P<0.05），见表1。

2.2 A组患者治疗前后腹水HBP、ADA、LDH、TP水平对比A组患者治疗后腹水HBP、ADA、LDH、TP水平均低于治疗前（均P<0.05），见表2。

2.3肝硬化并发SBP患者腹水HBP、ADA、LDH、TP水平相关性分析 肝硬化并发SBP患者腹水HBP和ADA、HBP和LDH、HBP和TP、ADA和LDH、ADA和TP、TP和LDH均呈正相关关系（均P<0.05），见表3。

2.4腹水HBP、ADA、LDH、TP水平诊断肝硬化并发SBP效能的ROC曲线分析 腹水HBP、ADA、LDH、TP水平联合检测诊断肝硬化并发SBP的曲线下面积、灵敏度、特异度以及约登指数均高于上述相关指标单独检测（均P<0.05），见表4。

表1 四组腹水HBP、ADA、LDH、TP水平对比(±s)

表1 四组腹水HBP、ADA、LDH、TP水平对比(±s)

注：与C组相比，#P<0.05；与D组相比，*P<0.05；与B组相比，¥P<0.05。

组别 例数 HBP（ng/mL） ADA（U/L） LDH TP A组B组C组D组84.56±10.56#*¥50.38±8.91#*9.01±4.25 14.79±5.32#78 25 77 20 91.42±12.75#*¥18.74±4.17#*8.42±1.14 10.74±2.08#72.79±10.31#*¥53.22±8.25#*14.58±3.10 22.17±4.23#124.79±23.25#*¥88.64±20.32#*54.27±11.28 401.33±41.27#

表2 A组患者治疗前后腹水HBP、ADA、LDH、TP水平对比(±s)

表2 A组患者治疗前后腹水HBP、ADA、LDH、TP水平对比(±s)

注：与治疗前相比，*P<0.05。

时间 例数 HBP（ng/mL） ADA（U/L） LDH TP治疗前治疗后t值P值84.56±10.56 12.65±5.09*54.176 0.000 78 78--91.42±12.75 20.22±2.35*48.502 0.000 72.79±10.31 34.28±3.67*31.650 0.000 124.79±23.25 41.39±4.11*31.197 0.000

3 讨论

肝硬化并发SBP的机制相对复杂，可能和下述几点有关[9-10]。（1）肝硬化易反复发作，从而导致机体长期处于不适状态下，进一步促使患者机体免疫力受损，吞噬细胞的相关功能发生障碍，无法有效识别、吞噬有害细菌或病毒，继而增加了SBP的发生风险。（2）肝硬化患者往往伴有上消化道出血，从而为细菌的增殖提供了有利条件，且破坏了肠道菌群平衡，导致肠腔内细菌大量繁殖，加之肠道血液循环受损，通透性明显增加，继而使得大量细菌穿过肠黏膜，最终引发SBP。（3）肝硬化患者门脉高压的发生几率较高，从而会导致肝脏网状内皮系统清除细菌的能力明显降低，促使其肠黏膜屏障功能失去作用，无法抵御细菌。肝硬化一旦并发SBP，势必会增加患者的病死率，其主要原因是肝硬化失代偿期内，患者的机体免疫功能普遍较弱，体内巨噬细胞吞噬功能存在一定程度的障碍，加之白细胞黏附能力降低，从而无法有效抵御外来入侵的病菌，最终对预后产生不利影响。由于该病患者发病早期无明显临床症状，腹水细菌培养阳性率较低，从而可能增加临床诊断难度，继而使得患者错过最佳的诊治时间[11]。因此，早期有效诊断肝硬化并发SBP是亟待解决的重要问题之一。

本文结果发现，肝硬化并发SBP患者腹水HBP、ADA、LDH、TP水平存在异常表达。考虑原因，HBP主要源自多形核白细胞，是胰蛋白酶样丝氨酸蛋白酶家族重要成员之一，在正常生理状态下浓度较低，而在机体出现细菌感染后，纤维蛋白原和细菌感染相关M蛋白相结合，从而促使多形核白细胞异常激活，最终引起HBP的大量释放。机体遭受感染之后，部分细菌会侵袭至血管内，进一步进人体循环，上述致病菌可释放一系列有毒物质，进一步促进粒细胞释放HBP，继而导致HBP表达水平的异常升高。另有研究表明[12]，HBP可对血管内皮细胞造成一定的影响，促使血管通透性的增强，刺激白细胞渗透出血管，且在趋化作用之下抵达感染部位，因此可在腹水中检测到高表达。笔者体会，HPB广泛储存于嗜苯胺蓝颗粒中，另有小部分存在与分泌小泡中和细胞膜上，在机体遭受相关刺激后会导致HBP的大量释放，其主要机制可能和下述几点有关：（1）白细胞释放白三烯B4和PMN表面的BLT1相结合，继而促使磷脂酰肌醇3激酶通路的异常激活，增加HPB释放；（2）链球菌溶血素O穿孔PMN细胞膜，钙离子进入细胞内导致P38丝裂原活化蛋白激酶信号通路的激活，最终引起HBP大量的释放。ADA属于关键性核苷氨基的水解酶，广泛存在于多种细胞以及体液中，且在淋巴细胞中大量存在，于淋巴细胞导致的抗原反应中ADA活性增高。LDH广泛存在于各组织中，任何组织受损均可能引起体液中的LDH水增高。TP往往和炎症、化学或物理性刺激密切相关，在机体发生损伤或应激反应时，其表达水平显著升高。此外，A组患者治疗后腹水HBP、ADA、LDH、TP水平均低于治疗前。究其原因，随着治疗的开展，患者得到有效的抗菌治疗，可实现对病原菌的有效杀灭，提高机体免疫功能，继而达到降低上述相关指标水平的目的[13-15]。另外，经Pearson相关性分析发现：肝硬化并发SBP患者腹水HBP和ADA、HBP和LDH、HBP和TP、ADA和LDH、ADA和TP、TP和LDH均呈正相关关系。究其原因，可能是上述四项指标均伴随着SBP的发生而出现显著升高。经ROC曲线分析发现：腹水HBP、ADA、LDH、TP水平联合检测诊断肝硬化并发SBP的曲线下面积、灵敏度、特异度以及约登指数均高于上述相关指标单独检测。这提示了上述四项腹水指标的联合检测有助于肝硬化并发SBP的诊断。其中主要原因可能是四项指标联合检测可发挥一定的协同作用，为医生诊断疾病提供更为全面、可靠的依据。

综上所述，腹水HBP应用于肝硬化并发SBP中具有较高的辅助诊断价值，且与ADA、LDH、TP联合应用时可获得更为理想的诊断作用。

表3 肝硬化并发SBP患者腹水HBP、ADA、LDH、TP水平相关性分析

表4 腹水HBP、ADA、LDH、TP水平诊断肝硬化并发SBP效能的ROC曲线分析