驱动压导向的镇静策略在ICU机械通气患者中的应用

贺慧为，陈志，杨春丽，楼丽琼，夏文翰

（江西省人民医院重症医学科，南昌 330006）

镇静治疗是对ICU患者进行高级生命支持治疗的重要组成部分[1]。但镇静过浅或过深均可能对患者产生不良影响，甚至可能使患者发生危险[2-4]。有学者提出，重症患者应遵循以疾病为导向的镇静策略，即对不同疾病以及疾病的不同阶段给予不同的镇静方案[5]。 但目前并无更多的研究对此镇静策略及镇静药物的选择进行评估。Amato等[6-7]研究认为气道驱动压（ΔP）反映了肺损伤的严重程度及范围，ΔP大于14 cmH2O提示预后不良，是反应ARDS患者病死率的一个重要指标。本研究设计为前瞻性、单盲、随机对照研究，以期评估以驱动压为导向的镇静治疗对ICU机械通气患者的影响。

1 对象和方法

1.1研究对象 选择2017年1月至2019年6月在我院重症医学科住院的有创机械通气的患者。纳入标准：预计接受气管插管机械通气时间大于48小时，并且已经接受持续或间断给予镇静镇痛药物治疗。排除标准：年龄小于18岁；存在神经功能损伤；孕妇；烧伤；痴呆；采取姑息治疗。本研究方案经我院伦理委员会批准，所有入选者或家属均签署知情同意书。

1.2研究方法 入选人群均在ICU接受常规治疗，按随机数字表法分为研究组和对照组，每4小时进行Richmond躁动—镇静评分（RASS评分）。研究组在进行镇静评分的同时测量患者的呼吸驱动压（ΔP），如ΔP≤14 cmH2O，镇静目标为RASS评分>-3分，如ΔP>14 cmH2O，镇静目标为RASS评分≤-3分。对照组采用浅镇静策略，镇静目标为RASS评分>-3分。记录每组患者呼吸机相关事件、镇静药物用量以及60 d生存率。两组患者均在枸橼酸舒芬太尼的镇痛基础上给予丙泊酚和（或）咪达唑仑镇静治疗，在治疗期间均给予严密监测各项生命体征。

1.3观察指标 记录患者入院和入住ICU的基本情况及24小时内急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)。 对纳入的患者从入住ICU到转出ICU或ICU住院28天时进行评价，并随访至60天。研究者或接受过培训的护士每4小时记录呼吸机驱动压，对患者进行RASS评分，评分标准见表1。主要观察指标为28 d无机械通气时间，次要观察指标为气管插管拔管成功率，60 d生存率、呼吸机相关性肺炎（VAP）和谵妄的发生率以及丙泊酚和咪达唑仑的用量。

表1 RASS评分表

2 结果

两组患者在入组时的性别、年龄、APACH评分Ⅱ、原发疾病以及驱动压等一般情况差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组患者一般资料的比较

本研究的主要观察指标28 d无机械通气时间，次要观察指标为气管插管拔管成功率，60 d生存率、呼吸机相关性肺炎及谵妄的发生率。结果显示，研究组28 d无机械通气时间中位数为19（0,22）d，对照组为10（0,16）d，有显著性差异（P=0.008），研究组的VAP的发生率也较对照组更少（P=0.048），且未发生谵妄（P=0.040），而两组的拔管成功率及60 d生存率在两组差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

两组患者均接受了丙泊酚和（或）咪达唑仑的镇静治疗，根据患者不同的疾病以及镇静目标选择不同的药物，两组患者丙泊酚的日均用量[(1128±493）mg vs（1212±337）mg[及咪达唑仑的日均用量[（44±54）mg vs（27±43）mg]差异无统计学意义（P>0.05），见表4及图1。

表3 不同镇静策略对机械通气患者的影响

表4 两组患者镇静药物日均用量

图1 两组患者镇静药物日均用量

3 讨论

气管插管是帮助患者建立人工气道的一种方式，这种有创机械通气在保证患者气道开放和氧合的同时，也给患者带来了疼痛、吸痰、束缚、被动体位等不舒适的体验，对患者的身体和心理均造成不利的影响。对于机械通气的患者进行镇痛镇静治疗早已广为认可，但对于镇静深度的选择一直存在争议。2013年美国重症医学会《ICU成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南》推荐除非有禁忌，对所有ICU患者应尽可能地保持浅镇静[8]。浅镇静有可能会增加机械通气的患者的严重不舒适感[9]，这会引起机体应激增强。此外，浅镇静还会增加机械通气患者发现意外拔管的风险[10]。较早的研究显示，对重度ARDS患者(氧合指数<150)，在深度镇静的基础上，给予48 h神经肌肉阻断剂可降低患者90天病死率[11]。所以，单纯的浅镇静或深镇静不能满足临床的所有需求。

事实上，患者在疾病的不同发展阶段具有不同的病理生理特征，不能一概而论的给予同一种镇静目标。孙铭浛[12]等人通过对137例接受机械通气的患者实施早期目标导向镇静策略（EGDS）发现，EGDS策略可减ICU机械通气患者镇静药物用量，缩短ICU机械通气时间、ICU住院时间和总住院时间，减少谵妄发生。这项研究提示我们对患者镇静策略的选择，是在体现人文关怀的同时，最大程度地实现器官功能的保护。

气道驱动压（ΔP）是潮气量（VT）与呼吸系统顺应性（CRS）的比值（VT/CRS）。在床旁可由气道平台压减去呼气末正压计算得出 （ΔP=Pplat－PEEP）[13]。驱动压是给予机械通气的潮气量后所产生的压力负荷，克服呼吸系统弹性回缩力的压力。它不仅可以对病情的严重程度进行分层，也可以用于评估呼吸机相关肺损伤（Ventilation Induced Lung Injury，VILI）风险。由于驱动压与ARDS的病死率相关[14]，对于机械通气患者而言，通过药物治疗和呼吸机调整降低驱动压，是实现保护性肺通气策略的具体目标。

本研究的核心思想旨在对于驱动压较高的患者，早期使用深镇静策略，有助于降低驱动压，降低呼吸肌功耗，减少呼吸机相关性肺损伤的发生。经过治疗后患者驱动压下降，预示患者疾病好转，及时减少镇静药物用量，尽早恢复患者的生理功能。与浅镇静治疗策略(RASS评分>-3分)相比较，以驱动压为导向的镇静治疗能增加患者的28 d无机械通气时间，降低VAP及谵妄的发生率，并且不会增加镇静药物的用量。另有学者[15]研究了驱动压和呼吸频率的乘积（ΔP×RR）对撤机的影响，结果显示低ΔP×RR的患者撤机成功率显著升高，而降低ΔP×RR仍然需要依靠调整镇静深度来实现，这与本研究的结果也是一致的。

本研究也存在一些局限性。首先，从患者入组时的APACHⅡ评分来看，纳入的患者总体病情较重，气管插管拔管成功率较低，故两组的结果未能显示差异性，这也可能与样本含量偏小有关；其次，本研究未对不同疾病导致的呼吸衰竭进行亚组分析，可能导致结果的偏差；第三，由于患者疾病本身的考虑，本研究在镇静药物的选择上使用丙泊酚和（或）咪唑安定进行镇静，本研究结果不能体现何种镇静药物更具优势；第四，本研究未做到双盲，对患者的镇静评价在一定程度上会受到操作者的主观影响。今后可设计更大样本的随机双盲试验来进一步证实本研究的结果。

综上所述，以驱动压为导向的镇静治疗能有效地减少有创机械通气的时间，降低VAP及谵妄的发生率，并且不增加镇静药物的用量。