基于经皮肾镜钬激光碎石取石围术期护理安全的护理敏感指标体系的构建

朱相琴

经皮肾镜钬激光碎石取石术是在气管插管全身麻醉或者硬膜外麻醉之后，于X光或者超声定位下从病人腰部至肾部建立手术通道，然后将内镜置入肾盏、肾盂以及输尿管，明确病情后借助激光击碎结石并取出的手术方式[1-2]。相较于传统开放取石手术，经皮肾镜钬激光碎石取石术不仅结石清除效果满意，且具有术中出血少、手术用时短、对肾脏损伤轻、术后并发症少以及术后恢复快等优势，目前已经成为治疗肾结石的一线手术方案[3-4]。虽然经皮肾镜钬激光碎石取石术属于微创术式，但是病人术后依然会出现术后感染等多种并发症，影响病人术后康复[5]。

临床上顺利完成手术并确保手术病人安全是护理管理的重要工作。围术期包括术前、术中以及术后3个阶段，在围术期中存在隐患以及风险，当中任何一个环节出现问题，可能会对手术成功率以及手术效果造成影响，甚至危及病人生命安全[6]。护理质量敏感指标不仅是护理质量数据化管理重要基础，也是评价护理活动效果以及护理干预质量的重要工具[7]。美国护士协会于1994年提出护理敏感指标对护理服务质量进行客观评价，且颁布了实施指南[8]。虽然我国关于护理敏感指标的研究较晚，但是经过不断发展已经在血液透析室、新生儿科、精神科以及重症监护室等部分科室建立了专科指标[9-11]。近年来，肾结石发病率逐年升高，行经皮肾镜钬激光碎石取石术人群逐渐增多，因而完善围术期护理安全管理具有重要意义。本研究旨在构建基于经皮肾镜钬激光碎石取石术围术期护理安全的护理敏感指标体系，为围术期护理质量评价提供参考。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 成立护理安全管理小组 成立护理安全管理小组，共由9名成员组成，其中6名工作10年以上的手术室主管护师，2名副主任护师，1名主任护师；中级职称6人，高级职称3人。护理安全管理小组主要任务为：①检索相关数据库，并对临床医护人员进行调查，制定初步构建经皮肾镜钬激光碎石取石术围术期护理指标体系框架；②明确函询专家，并制订咨询问卷；③发放并回收两轮专家咨询问卷，同时做好与专家意见沟通工作；④对专家咨询结构进行整理分析。

1.2 方法

1.2.1 文献分析 2021年4月—2021年6月护理安全管理小组检索PubMed、维普、Medline、万方、Web of Science以及知网等中英文数据库，不限制文献的年限，以“经皮肾镜钬激光碎石取石术”“敏感指标”“质量评价”“护理质量”“围术期”等为关键词，剔除数据统计存在问题、研究设计存在缺陷、数据不完整、通知、信函、会议摘要、无全文、重复研究等文献。从上述文献中对经皮肾镜钬激光碎石取石术围术期护理安全的护理敏感指标进行筛选，然后将相关指标纳入评价对象，并作为编写专家咨询问卷参考。

1.2.2 临床调研 2021年4月—2021年6月通过便利抽样法，选取本院手术室护理人员、护士长以及护理部主任共10名作为访谈人员，在告知访谈目的后对其进行访谈；问题1：请您谈谈对“经皮肾镜钬激光碎石取石术围术期护理安全的理解”；问题2：以手术宣教、术前访视、术前准备、手术交接、术中护理、术后物品清点、术后转移、术后回访、整体质量评价的围术期作为主线，对围术期进行管理时，您认为应该加强管理的工作有哪些？问题3：您认为需要设立的围术期护理质量指标有哪些？

1.2.3 拟制专家咨询问卷 2021年4月—2021年6月，护理安全管理小组根据访谈结果，并结合文献检索结果，由护理安全管理小组进行整理分析及讨论，初步构建经皮肾镜钬激光碎石取石术围术期护理安全护理敏感指标体系，共包括3个1级指标、7个2级指标、28个3级指标，其中每个3级指标都讨论了构建依据、计算方法、指标名称以及资料收集方法等。在初拟经皮肾镜钬激光碎石取石术围术期护理安全护理敏感指标体系基础上，护理安全管理小组拟制专家咨询问卷。专家咨询问卷共由4部分内容组成：①专家知情同意书；②专家一般资料收集表；③专家咨询表格，采取5级(1～5分)评分法对指标重要程度进行评价，非常不重要计为1分，不太重要计为2分，一般重要计为3分，重要计为4分，非常重要计为5分；④专家修改建议以及意见收集表。

1.2.4 专家选择 入选标准：①专家所在医院等级为三级甲等综合性医院；②中级及以上职称；③具备10年及以上手术室护理工作经验；④具备5年及以上手术室护理管理经验；⑤均对本次研究知情同意，且签署知情同意书。2021年4月—2021年12月，便利抽样法选择20名专家进行咨询，分别来自上海、南京、无锡等11所医院，均为手术室护士长，均为女性，年龄35～54(42.89±5.16)岁；从事手术室护理工作12～37(21.96±3.29)年。

1.2.5 专家咨询 专家咨询共分为两轮，通过电子邮件形式发放咨询问卷，进行第1轮专家咨询，在发放问卷前，通过电话告知专家本次咨询目的及意义，并告知专家在2周内完成填写，且在收回问卷前2 d通过电话予以提醒；在收回专家咨询问卷之后，由护理安全管理小组进行整理，并在查阅文献基础上开展讨论分析，形成新的专家咨询问卷，进行第2轮专家咨询。本次研究在经过两轮专家咨询之后出现良好集中趋势，故停止专家咨询。

2 结果

2.1 专家积极程度 经过2轮专家咨询，第1轮专家咨询发放20份，收回20份，收回率及有效率均为100.00%；第2轮专家咨询发放20份，收回20份，收回率及有效率均为100.00%；其中第1轮有6名专家提出建议及修改意见。

2.2 专家权威系数 经过两轮专家咨询，第1轮、第2轮专家咨询权威系数分别为0.840和0.868，见表1。

表1 专家权威系数

2.3 专家协调程度 经过两轮专家咨询，所咨询专家对经皮肾镜钬激光碎石取石术围术期护理安全护理敏感指标具有较好协调性(P<0.05)，见表2。

表2 专家协调程度

2.4 经皮肾镜钬激光碎石取石术围术期护理安全护理敏感指标变异系数及赋值 经过两轮专家咨询，最终确定 经皮肾镜钬激光碎石取石术围术期护理安全护理敏感指标，其中1级指标3个、2级指标7个和3级指标30个，增加3级指标“不良事件”“灌注泵护理”和“手术室护理知识考核合格率”；将3级指标“手术步骤规范培训率”调整为“专病护理规范培训率”，将3级指标“自我监测尿液性质”“鼓励病人及家属主动参与护理”合并为“自护能力评估”；将2级指标“人力资源配置”调整为“人力资源管理”。经皮肾镜钬激光碎石取石术围术期护理安全护理敏感指标变异系数及赋值见表3、表4。

表3 经皮肾镜钬激光碎石取石术围术期护理安全护理敏感1级和2级指标

表4 经皮肾镜钬激光碎石取石术围术期护理安全护理敏感3级指标

3 讨论

本研究主要通过德尔菲专家咨询法开展研究，所邀请的20名专家均为手术室护士长，从事手术室护理工作(21.96±3.29)年，熟知经皮肾镜钬激光碎石取石术围术期的护理关键环节以及护理质量评价要点，具有较好的理论基础以及临床实践能力。本次研究中，2轮专家咨询问卷回收率均为100.00%(20/20)，说明专家积极程度较高；专家权威系数分别为0.840和0.868，不仅说明专家在该领域权威程度较高，而且本研究结果具有较高可靠性；肯德尔协调系数分别为0.212和0.131(P<0.05)，说明专家评价意见具有较高协调性，进一步说明专家在该领域专业性极高，能够保证研究结果的可靠性、客观性以及准确性。

本研究中以“结构-过程-结果”质量理论模型为作为研究依据。结构指标指的是医院层面的组织结构，包括组织沟通以及资源配备等[12]，由于本研究所构建的为单种手术方式的护理敏感指标体系，故本研究结构指标主要从护理资源方面进行重点考虑，以人力资源管理、护理人员培训与教育为主。过程指标则反映了护理工作动态实施过程[13]，本研究根据经皮肾镜钬激光碎石取石术围术期护理过程设计了3个2级指标，分别为专科护理技术、健康教育以及护理管理。结果指标则是最终的护理结局[14]，本研究结果指标不仅包括满意度，还包含了整体质量评价指标，充分体现以病人为中心的价值及结局。本研究所构建的30个3级指标中，重要程度得分在4分以上的指标占93.33%(28/30)，且所有指标的变异系数均在0.20以下，说明所咨询专家认同此结构，且指标适用及有效。

本研究中通过德尔菲专家咨询法对20名专家对进行两轮咨询，最终构建了包含3个1级指标、7个2级指标和30个3级指标的经皮肾镜钬激光碎石取石术围术期护理安全护理敏感指标体系。在咨询过程中，专家认为规范有效的培训，护理人员自我学习以及不断总结，是提高护理质量及确保护理安全的基础[15]。因此，第1轮专家咨询后，护理安全管理小组成员经过讨论分析，结合专家意见将“手术步骤规范培训率”调整为“专病护理规范培训率”，并增加了“手术室护理知识考核合格率”指标。在经皮肾镜钬激光碎石取石术中，需要维持灌注泵压力和吸附压力之间的平衡性，如果冲洗量高于排出量，会造成肾盂压力升高以及肾实质反流等现象，进而引起水中毒，这是导致术后感染的重要因素；同时，灌注液压力较小则对术野清晰度造成一定影响，不利于顺利完成手术[16-17]。因此，第1轮专家咨询之后增加了“灌注泵护理”指标。研究指出，自我护理不仅能够提高疾病控制效果，而且可以改善身心状况，有利于促进疾病转归及术后康复等[18]。本研究中专家提议将“自我监测尿液性质”“鼓励病人及家属主动参与护理”合并为“自护能力评估”，经过护理安全管理小组讨论，接受专家修改意见。临床上手术室护理不良事件包括物品遗留、器械故障以及器械准备不充分等，是影响手术室护理质量及病人满意度的主要影响因素[19]。本研究中有专家认为，除了术中并发症以及术后切口感染外，手术室护理不良事件对整体质量评价同样有重要影响。因此，经护理安全管理小组讨论之后，决定接受专家建议，增加“手术室护理不良事件”指标。

综上所述，参与本次研究的专家具有较高积极性、权威性以及意见评价协调性；本研究所构建的经皮肾镜钬激光碎石取石术围术期护理安全护理敏感指标体系内容客观，具有一定实用性以及权威性，可以作为经皮肾镜钬激光碎石取石术围术期护理安全的参考标准。不过本研究也存在局限之处，尽管本研究中所邀请专家具有较高积极性及权威程度，但是评价结果依然受到主观因素影响，后期需要开展大样本调查，并进行信效度检验，从而充分验证，以减少偏倚；同时，护理安全护理敏感指标体系在实施过程当中，也会受到利益、情绪、心理以及意愿等多方面影响，这也需要引起高度重视。