凝爽降温贴在缓解经动静脉内瘘行血液透析血肿患者的效果分析△

陈霖娟 施素华

(中国人民解放军陆军第七十三集团军医院心肾内科血液净化中心 厦门 360001)

动静脉内瘘是血液透析患者的重要生命支持通道，动静脉内瘘血肿是其常见的并发症之一，目前临床上主要采用冰袋进行冰敷处理，血肿后立即冰敷可以有效缓解疼痛，减少肿胀扩散。但冰袋使用护理要点多，不良反应(如皮肤冻伤)严重。已有研究表明凝爽降温贴可有效缓解口腔黏膜炎症[1]和鼻内镜术后疼痛[2]等，或可应用于内瘘血肿患者进行紧急处理，以缓解炎症扩散和疼痛不适感。因此本研究尝试将凝爽降温贴应用于行动静脉内瘘血液透析后发生血肿的患者，并观察其临床效果，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取2017年 9月-2020年12月于我院行动静脉瘘血液透析术后血肿的患者64例为研究对象，根据随机数表法将研究对象分为对照组和试验组各32例，对照组采用冰袋行冰敷治疗，试验组采用凝爽降温贴行冰敷治疗。对照组男18例，女14例；年龄40～79岁，平均年龄(61.14±11.52)岁。试验组男20例，女12例；年龄41～80岁，平均年龄(59.29±12.33)岁。两组患者一般资料对比无统计学差异，具有临床可比性。本研究已通过医学伦理委员会审查批准。

1.2 纳排标准

纳入标准：(1)临床确诊为终末期肾脏病的患者[3]；(2)患者已建立腕部动静脉瘘并行血液透析术>3个月；(3)年龄≥40岁；(4)内瘘血肿直径<5cm；(5)采用普通肝素或低分子肝素抗凝治疗；(6)患者及其家属知晓本研究并签署知情同意书。排除标准：(1)存在严重基础性疾病者；(2)存在凝血功能或免疫功能异常者；(3)对本研究使用材料过敏者；(4)中途退出本研究者。

1.3 研究方法

动静脉瘘血液透析发生血肿后，对照组立即给予冰袋连续冰敷24h，根据血肿部位剪裁相应大小的绷带以固定冰袋，每30min移动1次冰敷位置，每2h更换1次冰袋；试验组立即给予凝爽降温贴进行连续贴敷24h，根据血肿面积将降温贴裁剪至相应大小，将胶质面贴于血肿处，其边缘应略超过血肿边缘3～5cm，每8h更换1次。冰敷期间严密观察并指导患者观察皮肤情况，避免冻伤、过敏等症状，若出现应立即停用。随访24h。

1.4 观察指标和评价标准

干预2h、4h、8h、16h、24h分别对两组患者血肿缓解情况、疼痛情况进行比较；干预24h后对两组的治疗效果、患者舒适度及睡眠质量进行比较。

血肿缓解情况：由血透专科护士记录干预前及干预后4h、8h、16h、24h时患者血肿的最大直径，并计算其缩小程度为血肿缓解情况。

疼痛缓解情况：采用询问法对两组患者的疼痛情况进行评价，由患者根据自我感受于干预前及干预后4h、8h、16h、24h时进行评价，并由专科护士进行记录：完全缓解4分(完全无疼痛)，明显缓解3分(疼痛明显减轻或不影响睡眠和正常生活)，轻度缓解2分(疼痛有所减轻，但仍伴明显疼痛，影响睡眠)，无效1分(疼痛无缓解)。

治疗效果[4]：干预后24h后由血透专科护士根据患处肿胀情况及患者疼痛情况进行评价。(1)痊愈：血肿完全消退+疼痛消失；(2)显效：血肿基本消退+疼痛基本消失；(3)有效：血肿基本消退+疼痛减轻；(4)无效：血肿基本无消退或疼痛未缓解。总有效率=(痊愈+显效+有效)/总例数×100%。

患者舒适度：采用询问法对两组患者冷敷过程进行舒适度评分，由患者根据自我感受进行评价，并由专科护士进行记录：3分=舒适(无任何不适，对生活无任何影响)，2分=一般(不适程度可接受，对生活影响不大)；1分=不舒适(不适程度难以接受，影响生活及睡眠)。

睡眠质量：采用询问法对两组患者冷敷24h内睡眠质量进行评分，并由专科护士进行记录：3分=良好(睡眠未受影响)，2分=一般(睡眠质量有所影响，如睡眠时间缩短等)；1分=较差(难以入睡或睡后极易醒)。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者血肿及疼痛缓解情况比较

两组患者干预24h后血肿缓解程度及疼痛评分无统计学差异(P>0.05)。干预4h、8h、16h后试验组疼痛缓解程度均明显高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者血肿及疼痛缓解情况比较

2.2 两组干预24h后治疗效果比较

两组患者干预24h后治疗效果差异明显存在统计学意义，进行比较后结果显示：试验组痊愈率明显优于对照组(87.5%>62.5%)(P<0.05)，而显效、有效、无效3组间治疗效果比较不存在统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组干预24h后治疗效果比较

2.3 两组干预24h后患者舒适度及睡眠质量比较

试验组干预24h后患者舒适度及睡眠质量较对照组存在显著改善(P<0.05)，见表3。

表3 两组干预24h后患者舒适度及睡眠质量比较

3 讨论

动静脉内瘘是血液透析患者的重要生命支持通道，当患者并发基础疾病和不当的日常护理如压迫位置偏移、肢体活动早等均会引起皮下血肿的出现，从而引起血管硬化、肢体肿胀、疼痛、感染或动静脉内瘘闭塞在内的多种继发并发症，从而导致血液透析质量降低，造成其使用时间缩短，使患者身心受到二次伤害[5]。临床上目前常选用冰袋24h冰敷法进行紧急处理[5]，但冰袋冰敷操作复杂，持续时间短，散热效率低，容易引发畏寒、冻伤等并发症[6]。凝爽降温贴作为一种新型的降温材料，已广泛应用于儿童高热降温[7]和鼻内镜术后镇痛[2,6]，具有组织相容性好、操作简单等优点，或可替代冰袋作为血肿早期常规冰敷用品，以减轻护士工作负担，增加患者依从性，提升患者舒适度，进一步缓解疼痛和血肿进展。

凝爽降温贴是一种以水溶性高分子材料为基质，附以无纺布和保护薄膜制成的新型降温材料。其作用机制与传统冰袋冷疗相似，当水凝胶与患者皮肤接触，产生温度差，通过汽化作用，吸收热量，起到局部降温的作用，从而抑制细胞活动、降低血管通透性、收缩毛细血管，使得血液粘稠度增加，加速血液凝固，缓解炎症扩散，减缓局部充血，促进血肿消退[8]。凝爽降温贴同时可以降低神经末梢敏感度，从而减轻患者疼痛[9]。

本研究结果显示：两组患者干预24h后血肿缓解程度无统计学差异(P>0.05)，这说明凝爽降温贴与冰袋冰敷均能有效缓解内瘘血肿，两者对抑制炎症扩散效果相似。该现象可能与凝爽降温贴与冰袋作用机制相似，均是通过降低血管通透性，减缓炎症扩散速度，降低神经敏感度，从而达到消肿、止痛、止血的作用[10]有关。

本研究两组患者干预24h后疼痛评分无统计学差异(P>0.05)，干预4h、8h、16h试验组疼痛程度均明显低于对照组(P<0.05)。该结果表明凝爽降温贴可以短时间内迅速缓解内瘘血肿初期疼痛，但对晚期疼痛的缓解效果未见明显改变。这可能是因为凝爽降温贴与皮肤接触性好，显效较快，可以快速抑制炎症扩散，降低末梢神经的敏感性。而冰袋与皮肤贴附性较差，每0.5h需要移动一次位置，且冰袋与患者体温差较大，患者疼痛难忍时强烈的冷刺激引起不适，使其较难配合冰敷过程，存在依从性较差等问题，导致冰袋冰敷对早期疼痛的缓解效果不佳。但24h后进行的疼痛评分两种冰敷方式的疼痛评分比较差异无统计学意义，可能与炎症的自限性有关，炎症发生16h后，机体的自我免疫调节机制使炎症逐渐消退，使疼痛相对缓解；也可能是因为24h后，单纯使用降温处理难以患者血肿进展，或需与水胶体辅料、硫酸镁等联合治疗才可进一步缓解。

本研究两组患者干预24h后治疗效果明显存在统计学差异：试验组痊愈率明显优于对照组[87.5%>62.5%(P<0.05)]，这说明凝爽降温贴相比冰袋对动静脉内瘘血肿具有更明显的缓解作用。这可能与凝爽降温贴使用方便，相较使用冰袋，患者依从度较高，较易配合长时间的冰敷治疗；且凝爽降温贴通过水凝胶与密切贴合患者皮肤，操作方便，对生活影响较小，且与患者体温差较小，较少出现温差过大引起强烈的不适感，从而避免因人为主观原因导致出现冷疗间歇期过长引起的皮肤温度上升，出现组织充血、疼痛加剧等情况[11]。

本研究试验组干预24h后患者舒适度及睡眠质量明显高于对照组(P<0.05)，这表明使用凝爽降温贴可以有效提升患者护理体验，改善患者睡眠质量。这可能是因为凝爽降温贴操作简单，生物相容性好，皮肤的刺激性小，患者接受程度高。同时凝爽降温贴携带方便，异物感较低，对患者肢体的活动度影响较低，几乎不影响患者的日常生活。

综上所述，凝爽降温贴可以缓解经动静脉内瘘行血液透析后血肿患者的血肿程度和疼痛进展，提升患者舒适度及睡眠质量，且操作简单方便，值得进行临床推广。本研究的不足之处在于，本研究仅选择了单中心进行，样本量较少，且仅对血肿早期的患者进行了临床干预，下一步研究应进一步扩大研究范围，将血肿后期患者纳入临床干预方案，探究更佳的干预手段。