隐神经联合间隙阻滞在膝关节骨性关节炎患者全膝关节置换术中的应用价值

韩 晓 丽

(郑州市第七人民医院麻醉科 郑州 450000)

膝关节骨性关节炎是一种在关节创伤或劳损基础上发展而来的渐进性、退行性膝关节病理炎症疾病，患者多表现为膝部疼痛、关节活动受限、膝部麻木等症状，可严重降低患者下肢活动能力，影响日常生活与工作。目前临床治疗主要以改善局部血液循环、减轻关节粘连及抗炎为主要原则，其中全膝关节置换术应用广泛，通过人工膝关节置换患者病变关节可有效改善膝部疼痛等症状[1]。隐神经阻滞镇痛效果良好，在临床上应用较为广泛，但其镇痛范围局限于膝关节前内侧，患者易出现膝关节后方疼痛及不适，存在一定局限性[2]。间隙阻滞持续时间长，通常可达到超过24h的长效镇痛作用，且可对患者膝关节后方进行全面镇痛，对于降低全膝关节置换术患者疼痛感，维持术中麻醉循环稳定性具有积极意义[3]。本研究探讨隐神经联合间隙阻滞在全膝关节置换术中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将我院2019年3月-2021年4月期间90例患者，纳入标准：(1)符合《膝骨关节炎阶梯治疗专家共识(2018年版)》[4]中膝关节骨性关节炎诊断标准：存在经常性膝骨关节炎疼痛且绝对休息后未见好转，且影像学检查可见膝关节间隙变窄或有骨质增生；(2)存在软骨结构性损伤，解剖学结构发生明显改变经绝对休息后症状改善不明显，须接受手术治疗；(3)患者均经美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级[3]；(4)首次接受全膝关节置换术；(5)生命体征稳定，神志清醒；(6)知情且自愿参与本研究。排除标准：(1)其他部位关节/骨损伤；(2)其他部位急慢性感染；(3)严重循环功能异常；(4)急慢性骨髓病变；(5)屈肌功能障碍；(6)存在严重精神或心理疾病，遵医性差；(7)神经性关节炎；(8)因任何原因导致的研究中断。

采用随机数字表法，将本次研究对象分为隐神经组(45例)与联合麻醉组(45例)。隐神经组中男24例，女21例；年龄52～79岁，平均年龄(63.27±2.72)岁；病程14～27月，平均病程(18.76±3.52)月；ASA分级：Ⅰ级20例、Ⅱ级25例；膝关节骨性关节炎X线分级[4]：Ⅱ级19例、Ⅲ级26例。联合麻醉组中男25例，女20例；年龄52～78岁，平均年龄(64.42±2.74)岁；病程14～26月，平均病程(18.85±3.43)月；ASA分级：Ⅰ级21例、Ⅱ级24例；膝关节骨性关节炎X线分级：Ⅱ级18例、Ⅲ级27例。两组基线特征差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

所有麻醉操作由同一名资历经验丰富的麻醉医师完成，均接受神经阻滞联合硬膜外麻醉。硬膜外麻醉方案：麻醉前半小时肌注阿托品(河南润弘制药，H41020324， 0.5mg)0.5mg+咪达唑仑(江苏九旭药业，H20113433，5mg)2mg，而后患者以侧卧取T8～9椎间隙进行硬膜穿刺，常规放置导管后注射1.5%利多卡因(遂成药业，批准文号H41023668，规格：0.1g)5mL。

对照组：在硬膜外麻醉基础上接受隐神经阻滞，首先应用彩色多普勒超声诊断仪(德国eZono3000型)对患者的膝关节周围解剖结构及靶向神经进行充分辨别，观察患者病灶处的形状及回声并寻找靶向神经，测量距离并找准穿刺点后进行常规消毒，后沿探头垂直方向使用穿刺针进行穿刺，利用超声引导将15mL浓度为0.375%罗哌卡因(江苏恒瑞医药，H20060137，10mL∶100mg)注入缝匠肌、隐神经、股动脉位置进行隐神经阻滞。

联合麻醉组：在硬膜外麻醉基础上接受隐神经联合间隙阻滞，运用彩色多普勒超声寻找靶向神经操作方法同对照组，在超声引导下将15mL 0. 375%罗哌卡因注入缝匠肌、隐神经、股动脉进行隐神经阻滞后，再将20mL浓度为0.25%的罗哌卡因注入腘动脉与股骨髁间隙进行间隙阻滞。两组患者阻滞后20min后通过针刺法测试阻滞成功与否，术中均密切监测患者的收缩压(systolic pressure，SBP)、血氧饱和度(Oxygen saturation，SaO2)、呼吸频率等体征变化。

1.3 观察指标

(1)呼吸循环指标：对比两组隐神经阻滞前(T0)、阻滞后15 min(T1)、清醒时(T2)的SBP、SaO2及呼吸频率，SBP采用电子血压计(日本OMRON，C200HW-BI051型)检测，SaO2采用采用全自动血气分析仪(美国NOVA公司，PHOX型)检测，呼吸频率采用呼吸功能监测仪(上海索彤仪器科技有限公司，EN149型)检测。

(2)术后疼痛感：分别于术后1h、2h、3h、24h、48h采用疼痛视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)评估患者疼痛感，总分10分(分值与疼痛感成正比)[5]。

(3)手术应激反应：术前与术后3d采集患者血样采用酶联免疫吸附试验检测肾上腺皮质激素(ACTH)、超氧化物歧化酶(SOD)，采用全自动生化分析仪(德国SIEMENS公司，ASVIA1800型)进行检测，试剂由青岛汉唐生物科技公司生产，由我院特检科医师完成。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者呼吸循环指标对比

T0时，两组的呼吸频率(t=0.364)、SBP(t=0.681)、SaO2(t=0.182)差异均无统计学意义(P>0.05)；T1时，联合麻醉组的SaO2(t=5.527)高于对照组(P<0.05)，呼吸频率(t=1.261)、SBP(t=1.013)差异无统计学意义(P>0.05)；T2时，联合麻醉组的呼吸频率(t=2.737)、SBP(t=3.462)、SaO2(t=8.500)高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组呼吸循环指标对比

续表1 两组呼吸循环指标对比

2.2 两组术后疼痛感对比

联合麻醉组术后1h(t=5.807)、2h(t=6.598)、3h(t=2.884)、24h(t=3.576)、48h(t=5.224)的VAS评分低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组术后各时间的VAS评分对比分)

2.3 两组手术应激反应对比

术前两组SOD(t=0.937)、ACTH(t=0.984)差异无统计学意义(P>0.05)，术后3d联合麻醉组ACTH(t=3.989)、SOD(t=7.589)低于隐神经组(P<0.05)，见表3。

表3 两组手术应激反应对比

3 讨论

关节软骨退变是膝骨关节炎的主要特征，患者多表现为膝部疼痛、关节活动受限、膝部麻木等症状，其多发于中老年及肥胖人群，患者临床症状轻重与天气及时间存在明显相关性，夜间、天凉时患者膝部疼痛感会明显加剧，严重影响患者日常生活[6]。目前临床治疗膝骨关节炎主要根据患者病情进行综合选择，膝关节置换术是治疗膝骨关节炎的主要方式，通过关节置换可有效改善患者临床症状，提高患者生活质量及预后水平[7]。但手术不仅会增加患者疼痛感，而且易加剧患者应激反应而影响内分泌平衡及血液动力学稳定性，因此如何降低患者疼痛感、减轻手术应激是临床麻醉方式选择的关键[8-9]。阻滞麻醉在膝关节置换术中应用广泛，隐神经阻滞镇痛效果良好但阻滞范围较小影响了其阻滞效果，而在隐神经阻滞基础上联合间隙阻滞不仅可以延长阻滞时间，而且能够扩大阻滞范围，提高膝关节前侧、内侧、后侧等各方位的阻滞效果[10-12]。基于此，本研究探讨隐神经联合间隙阻滞在全膝关节置换术中的应用价值。

研究结果显示，阻滞后30min两组的呼吸频率、SBP、SaO2等指标均有所变化，而联合麻醉组患者各指标变化幅度小于隐神经组，与彭文勇等[13]的研究基本一致。结果还显示，联合麻醉组术后1h、2h、3h、24h、48h的VAS评分均低于对照组，与董秋月等[14]的研究相似。对以上结果展开分析，这是由于隐神经阻滞是临床应用的一种纯感觉阻滞，虽然镇痛效果较好，但镇痛范围受限，只能对膝关节前内侧范围进行镇痛，镇痛范围的局限性使得其单独应用时患者痛感相对更强烈，易加剧患者手术应激而影响血液动力学稳定；而间隙阻滞是通过在腘动脉与股骨髁之间注射局麻药物，从而在腘窝神经丛发挥作用，与隐神经阻滞联合应用能有效扩大阻滞范围，使患者提高膝关节周围区域的镇痛效果，对膝关节提供24h以上的镇痛作用。此外，术后3d联合麻醉组ACTH、SOD均低于隐神经组，这表明隐神经联合间隙阻滞可降低膝关节置换术患者手术应激反应，隐神经联合间隙阻滞降低了患者疼痛感，对维持患者手术期间麻醉状态稳定性具有良好作用，进而减轻了手术导致的应激反应。

综上所述，隐神经联合间隙阻滞在全膝关节置换术中镇痛效果良好，可有效降低患者术后疼痛及手术应激反应，患者术中血液动力学稳定，麻醉安全性较高，具有临床推广应用价值。