纤支镜肺泡灌洗术配合抗生素降阶梯疗法对重症肺炎患者呼吸力学及炎症指标的影响

姚振刚 周学军 郭霂星 周 昊

(北京怀柔医院重症监护室 北京 101400)

重症肺炎是SICU常见的呼吸系统急危重症疾病，发病急，病情险、进展快、易致多种并发症，病死率高达30%～50%[1]。有研究显示，重症肺炎在发病后，会释放大量的炎性因子，如IL-6、L-8、TNF-α、TGF-β，持续存在的炎性因子驱动重症肺炎病情进展，也会影响机体免疫，致多器官功能障碍综合征，对本病转归及预后有重要影响[2-4]。该病常合并多种细菌，混合感染，故治疗的关键是控制感染，抗生素是治疗重症肺炎的主要药物，但若抗生素使用不当，并不能有效提高患者生存率。灌洗吸痰可以纠正患者缺氧状态，恢复呼吸无力情况，但常规机械通气易致气压伤、人机对抗等多种并发症。随着医疗的高速发展，纤维支气管镜受到临床工作者的青睐，但关于纤支镜肺泡灌洗术配合抗生素降阶梯疗法对重症肺炎患者呼吸力学及炎症影响的研究还不多见，基于此，本研究将纤支镜肺泡灌洗术配合抗生素降阶梯疗法，观察其对重症肺炎患者呼吸力学及炎症的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院重症监护室2019年11月-2020年11月收治的90例重症肺炎患者为研究对象。纳入标准：(1)符合重症肺炎诊断标准：参考《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南( 2016年版)》[5]；(2)无机械通气禁忌；(3)无抗生素用药禁忌；(4)符合纤维支气管镜肺灌洗治疗指证；(5)患者及其家属知情同意；排除标准：(1)急性肺栓塞、合并严重心脑、肝肾疾病者；(2)肺部肿瘤、肺结核引起的肺部感染者；(3)免疫系统及精神病者；(4)妊娠或哺乳期妇女；(5)不配合用药、过敏体质者；(6)对本研究所用药物过敏者；(7)依从性差或中途退出或放弃治疗者。采用随机数字法分为对照组和观察组各45例。对照组男25例，女20例，平均年龄(53.62±7.36)岁，采用抗生素升级治疗；观察组男28例，女17例，平均年龄(52.37±8.12)岁，采用纤支镜肺泡灌洗术配合抗生素降阶梯疗法治疗。两组资料对比上均无显著差异(P>0.05)。

1.2 治疗方法

两组均予常规治疗，如心电监护、吸氧、补液、维持水电解质平衡对症支持治疗等。

对照组：抗生素升级治疗，早期使用窄谱抗生素，疗程5d，病情无缓解可加大剂量或更换高一级抗生素。具体治疗方案如下：注射用头孢他啶(齐鲁制药有限公司，国药准字H20013075，规格1.0g/瓶)，静滴，6g/次，3次/d；左氧氟沙星注射液(河北智同生物制药股份有限公司，国药准字H20080321，规格10mL∶0.5g/瓶)静滴，0.5g/次，3次/d，病情严重者可加剂量至0.8g/d。

观察组：治疗前、治疗一周、治疗两周末行纤维支气管镜肺泡灌洗。具体如下：操作前吸氧，镇静，利多卡因局麻，纤维支气管镜经鼻进至病变处，清理气道内分泌物，生理盐水冲洗、吸引，直至冲洗液不浑浊，将纤维支气管镜退出，灌洗时间10～20min。密切观察患者血氧饱和度、血压、心率等生命体征。同时行抗生素降阶梯治疗，早期予广谱抗生素治疗，疗程5d，根据检查结果行降阶梯治疗，更换窄谱抗生素，疗程3d。具体如下：注射用美罗培南(海正辉瑞制药有限公司，国药准字H20056330)1000mg/12h静滴，病情缓解后可以500mg/12h治疗；根据检查选择敏感抗生素治疗5d后转二线抗生素。

1.3 观察指标

(1)呼吸力学参数：气道峰压(PIP)、动态顺应性(Cdyn)和呼吸做功(WOB)。

(2)炎症因子：采集空腹静脉血3mL，离心，分离取血清，-20℃保存。酶联免疫吸附试验测定IL-6、IL-8、TNF-α、TGF-β水平，严格按说明书操作。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组呼吸力学参数比较

两组治疗前PIP、Cdyn、WOB表达无统计学差异(P>0.05)；治疗后观察组PIP、WOB表达低于对照组(P<0.05)，Cdyn表达显著高于对照组(P<0.05) ，见表1。

表1 两组呼吸力学参数比较

2.2 两组IL-6、IL-8、TNF-α、TGF-β水平比较

两组治疗前IL-6、IL-8、TNF-α、TGF-β表达无统计学差异(P>0.05) ；两组治疗后IL-6、IL-8、TNF-α表达显著降低(P<0.05)，且观察组显著低于对照组(P<0.05)；两组TGF-β表达显著提高(P<0.05)，且观察组显著高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组IL-6、IL-8、TNF-α、TGF-β水平比较

续表2 两组IL-6、IL-8、TNF-α、TGF-β水平比较

3 讨论

重症肺炎易致支气管黏膜充血、水肿诱发支气管堵塞、呼吸衰竭，并发多器官衰竭，致残率、致死率高，有效治疗重症肺炎，优化临床结局是目前广大医师亟待解决的问题[6-7]。治疗重症肺炎原则主要依靠控制感染，正确使用抗生素。传统方法是抗生素升阶梯疗法，也就是先采用窄谱抗生素，若效果不佳，则选用高一级抗生素。有临床研究显示，升阶梯疗法可能促使病情快速发展，病情反复、出现耐药菌株、感染持续存在，效果并不十分理想[8]。抗生素降阶梯疗法是最近几年提出的新型方案，在治疗初期，采用较强抗生素，尽可能覆盖可能会引起致病的各种细菌，快速控制病情，临床症状显著改善后再根据检验结果选择针对性抗生素。有资料显示，在重症肺炎治疗早期，若没有使用强力杀菌药物，患者死亡率会上升[9]。有临床研究显示：纤维支气管镜肺泡灌洗能有效解决抗菌药物盲目性，直视病灶，局部给药，对重症肺炎有较好疗效[10-11]。

本研究结果显示：两组治疗前PIP、Cdyn、WOB表达无统计学差异(P>0.05)；治疗后观察组PIP、WOB表达低于对照组(P<0.05)，Cdyn表达显著高于对照组(P<0.05)；重症肺炎患者气道炎性黏液分泌物增多，PIP、WOB显著上升，肺泡表面活性物质降低，肺顺应性降低，Cdyn显著下降，观察组使用纤支镜肺泡灌洗术配合抗生素降阶梯疗法治疗使得以上指标显著好转，可更好地改善患者呼吸力学指标，改善缺氧，促进病情转归。这可能与纤维支气管镜肺泡灌洗吸痰是一种无创伤操作，可清晰明确直达病变，清除痰液和炎症物质，消退肺部炎症，修复组织。另一方面，在纤维支气管镜下清理呼吸道，可有效解除呼吸道阻塞，改善通气，这与相关研究结果[12-13]一致。两组治疗前IL-6、IL-8、TNF-α、TGF-β表达无统计学差异(P>0.05)；两组治疗后IL-6、IL-8、TNF-α表达显著降低(P<0.05)，且观察组显著低于对照组(P<0.05)；两组TGF-β表达显著提高(P<0.05)，且观察组显著高于对照组(P<0.05)。在重症肺炎进展中，炎症因子介导的炎症反应致病情迁延。TNF-α由巨噬细胞激活引起，可促使中性粒细胞聚集肺内，诱发肺损伤。当发生肺炎时，TNF-α水平升高。IL-8属于趋化因子，由单核细胞及巨噬细胞产生，致中性粒细胞活化，介导气道炎症和持续损伤，加重局部炎症反应[14]。IL-6由单核巨噬细胞分泌，在肺泡灌洗液含量高，对多种细胞产生促炎影响，是判断肺组织炎症重要指标。TGF-β是一种免疫抑制剂，抑制T、B细胞增殖，减轻局部炎症反应，在炎症中有修复作用[15]。提示该方案能够有效减轻患者全身炎症反应，说明纤支镜肺泡灌洗术配合抗生素降阶梯疗法能有效地降低重症肺炎体内炎性因子，抑制炎性反应，调节促炎与抗炎介质平衡，阻止病情进展。

综上所述，纤支镜肺泡灌洗术配合抗生素降阶梯疗法可有效恢复重症肺炎患者呼吸功能，是一种安全可靠的治疗方法，这可能和减轻炎症反应有关。