骨软骨镶嵌移植术与微骨折术治疗膝关节软骨损伤的应用及其对患者膝关节评分及并发症的影响

邓敏明

（资溪县人民医院骨科，江西 资溪 335300）

膝关节软骨损伤（knee joint cartilage injury）是骨科常见病，多见于半月板损伤、前交叉韧带损伤等局灶性损伤病例中。该病保守治疗效果不佳，需及时给予手术干预，但膝关节软骨并无血管、神经及淋巴组织，一旦损伤通常难以修复，对患者膝关节功能造成了严重影响[1，2]。现阶段，自体骨软骨镶嵌移植成形术（mosaicplasty）与微骨折术（microfrature）均是治疗膝关节软骨损伤的常用术式，前者可通过自体骨软骨柱的镶嵌式移植修复骨软骨缺损，后者则可利用骨髓血凝块分化而成的软骨细胞达到填充及修复的目的[3]，以上术式对软骨缺损均具有确切的修复效果[4]，但关于二者近、远期疗效及术后并发症情况的研究报道较少。本研究结合我院骨科就诊的86例膝关节软骨损伤患者临床资料，研究骨软骨镶嵌移植术与微骨折术治疗膝关节软骨损伤的应用价值及对患者膝关节评分及并发症的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年2 月-2020 年2 月于在资溪县人民医院骨科就诊的86 例膝关节软骨损伤患者为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组，各43 例。对照组男25 例，女18 例；年龄25～68 岁，平均年龄（45.48±5.36）岁；患侧：左膝22例，右膝21 例；病程2～12 周，平均病程（5.36±1.43）周。观察组男27 例，女16 例；年龄24～67 岁，平均年龄（45.56±5.40）岁；患侧：左膝24 例，右膝19 例；病程2～12 周，平均病程（5.41±1.48）周。两组患者在性别分布、年龄、患侧、病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05），研究可行。本研究经过医院伦理委员会批准，患者均知情且自愿参与，并签署书面同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①经X 线片确诊存在膝关节软骨损伤[5]；②均为单膝软骨损伤，损伤面积＜5 cm2；③符合手术治疗条件。排除标准：①伴有膝关节骨关节炎、膝内翻、膝外翻以及膝韧带撕裂等状况者；②存在既往膝关节外伤史及手术史的患者；③手术禁忌证者；④无法接受长期随访者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 采用微骨折术治疗：常规关节清理术后，于关节镜引导下采用尖锥由软骨边缘向其缺损处进行打孔，间隔为3.5 mm 左右，深度以骨髓散出脂肪滴为准；待骨髓充分释放血滴及脂肪滴后，将液体抽干，结束手术。术后冰袋冷敷患膝24 h，若患者关节内渗出液较多，可行穿刺进行改善。

1.3.2 观察组 采用骨软骨镶嵌移植术治疗：常规关节清理术后，对膝关节及缺损区进行评估，以此确定手术的移植物数量。随后以外侧滑车嵴及髁间窝为取材部位，选择髌旁切开入路，于缺损区垂直制备骨槽；待受区准备完毕后将供区自体骨软骨块移植至损伤区骨槽中，并将损伤区取出的骨芯回填至供区骨槽中，同时调整移植软骨的方向，使之与受区关节软骨面保持一致。依据患者的损伤面积重复多次移植，待受区骨软骨柱与周围软骨表面平齐后给予适当调整，最后采用生物蛋白凝胶进行封口并止血，完成移植。术后膝关节采用石膏进行固定，并向骨软骨移植侧进行适当的加压，4 周后拆除。

1.4 观察指标 比较两组手术疗效（包括近期疗效与远期疗效）、Lysholm 膝关节功能评分[6]（共100 分，包括疼痛、肿胀、不稳定、支撑、交锁、下蹲、跛行以及爬楼梯等内容，分数越高表示膝关节功能越好）以及术后并发症情况（感染、修复不良、关节表面不规则等）。手术疗效：分别于术后4 个月（到院复查）及术后1 年（电话随访）评估手术治疗优良率。依据Ogilvie-harris 判定标准[7]进行判定，包括疼痛、肿胀、主观评价、伸屈障碍以及功能等方面：优（13～15分）、良（8～12 分）、可（4～7 分）、差（0～3 分）。手术治疗优良率=（优+良）/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0 软件分析，计量资料以（±s）表示，比较行t检验；计数资料以[n（%）]表示，比较行χ2检验；P＜0.05 表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组近期疗效比较 观察组术后4 个月手术治疗优良率高于与对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组近期疗效比较[n（%）]

2.2 两组远期疗效比较 术后1 年，观察组手术治疗优良率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组远期疗效比较[n（%）]

2.3 两组膝关节功能评分比较 两组术后4 个月Lysholm 膝关节功能评分均高于术前，但差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后1 年Lysholm 膝关节功能评分均高于术后4 个月，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组Lysholm 膝关节功能评分比较（±s，分）

表3 两组Lysholm 膝关节功能评分比较（±s，分）

注：与术前比较，*P＜0.05；与术后4 个月比较，#P＜0.05

2.4 术后并发症情况比较 术后1 年的随访中，两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），且两组均未出现膝关节骨关节炎以及畸形，见表4。

表4 术后并发症情况比较[n（%）]

3 讨论

软骨自身并无血运滋养、神经分布以及淋巴回流等生理分布，其营养多来源于关节液及软骨下骨，因此，软骨细胞的分裂增殖能力极其有限，一旦受损通常难以修复[8，9]。针对膝关节软骨损伤的治疗不仅要保证缺损区域的完整，且需加强其修复组织的再生，以此促进关节功能的有效恢复[10]。骨软骨镶嵌移植术与微骨折术均是膝关节软骨损伤的常规治疗术式。其中，微骨折术是在关节镜引导下于缺损区软骨下骨板处进行钻孔，促使骨髓及血液自小孔中渗出形成血凝块，最后利用凝块分化而成的软骨细胞达到填充与修复的目的[11，12]。该方式可为患者提供新的软骨替代物，且有效保证了软骨下板结构的完整性，现已成为软骨修复的一线治疗手段[13]。而骨软骨镶嵌移植术则是取自体移植物与缺损区域进行镶嵌与匹配，以此达到修复的目的。该方式可快速实现软骨下骨支撑的重建，进而恢复软骨面的平整性及完整性，对机体生物性能及机械性能均具有积极的治疗意义[14，15]。上述方案均是膝关节软骨损伤的重要治疗术式，但其近、远期疗效通常存在一定差异[16]。

本研究结果显示，两组术后4 个月手术治疗优良率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可见骨软骨镶嵌移植术与微骨折术治疗膝关节软骨损伤的近期疗效较为一致。但在术后1 年，观察组手术治疗优良率高于对照组（P＜0.05），提示骨软骨镶嵌移植术的远期疗效优于微骨折术，可能与微骨折术主要是通过软骨下骨板的刺穿，获取相应的间质干细胞，并以此作为软骨组织修复的主要材料；但该材料的生物力学特性较差，易导致再次受损，因此其远期疗效通常并不理想，与既往研究一致[17]。而骨软骨镶嵌移植术的修复材料来自自身软骨骨柱，可有效保证组织生物学功能的正常发挥，其修复组织的稳定性更高，且存活时间长，远期疗效更佳[18]。此外，术后4 个月，两组Lysholm 膝关节功能评分均高于术前，但差异无统计学意义（P＞0.05），可见两种术式对患者膝关节功能均具有确切的改善作用。但在术后1 年，观察组Lysholm 膝关节功能评分高于对照组（P＜0.05），提示骨软骨镶嵌移植术在膝关节功能的长期修复中具有更为稳定、有效的作用，这与上述填充组织的生物力学性质等原因存在密切的关联，与柳海峰等[19]研究结果较为一致。而在术后1 年的随访中，两组并发症情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），且两组均未出现膝关节骨关节炎以及畸形等不良情况。可见以上术式具有较高的安全性，二者均属于微创治疗，不仅创伤小，且无需外置设备的支持，有效避免了免疫排斥反应的出现，应用安全性高[20]。但本次研究纳入的例数较为有限，尚需临床进一步验证。

综上所述，骨软骨镶嵌移植术与微骨折术在膝关节软骨损伤的治疗中均具有较高的有效性及安全性，二者近期疗效相当，可有效改善患者的膝关节功能，且术后并发症少，但骨软骨镶嵌移植术远期疗效更为理想。