超声引导下微波消融治疗甲状腺良性结节的临床应用体会

李 争，李斌义（通信作者）

（南通大学附属丹阳医院<丹阳市人民医院>超声科 江苏 镇江 212300）

近年来，在日常甲状腺超声检查中，甲状腺结节检出率高达20%～76%[1]，其中恶性结节约占5%～15%，绝大部分为良性结节，但部分良性结节可以转变为恶性结节，恶变率为3%～5%[2]，目前外科手术切除仍然是治疗甲状腺结节的主要手段，近年来借助超声引导热消融（微波、射频、激光）治疗甲状腺结节这项技术得到了快速的发展，并逐步得到了广大临床医生及患者的认可。为适应超声介入技术的发展，满足临床患者的需求，经医院伦理委员会核准，并经限制类技术临床应用备案[镇卫医限备字（2020）9 号]，选取2018 年1 月—2020 年12 月于丹阳市人民医院经超声引导下微波消融治疗甲状腺良性结节的患者114 例，共136 个结节，取得了较为满意的疗效，积累了一定的经验及体会，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月—2020 年12 月于丹阳市人民医院经超声引导下微波消融治疗甲状腺良性结节的患者114例（共136 个结节），136 个结节均为实性或实性为主（实质部分＞80%），114 例患者中男24 例，女90 例，年 龄16 ～78 岁；结 节 体 积2.81 ～13.22 cm3，平 均（3.95±2.78）cm3，单发100 例，多发14 例，患者有强烈要求微创治疗的意愿，可配合良好。

纳入标准：①消融术前患者及家属已知情告知并签署知情同意书；②患者甲状腺均无外科手术病史；③所有甲状腺结节均经细针穿刺活检[3]证实为良性；④术前常规检查及检验均无明显异常。排除标准：①严重心肺疾病者；②凝血功能异常者；③经喉镜检查病灶对侧声带功能异常者；④常规超声检查及穿刺病理提示甲状腺滤泡性肿瘤或可疑恶性。

1.2 术前准备

在超声介入室常规备好抢救设施及抢救药物，配备多功能监护仪。术前完善相应的实验室及辅助检查，包括三大常规、凝血功能、血生化、乙肝表面抗原、艾滋病毒抗体及甲状腺功能，年龄＞60 岁者，查心肺功能，所有患者均进行喉镜检查。超声仪器采用Philips iE Elite 型彩超仪及L11-3 探头，消融设备为南京康友医疗科技有限公司生产的微波消融治疗仪（型号：KY-2000型），频率2 450 MHz,水冷微波天线，微波辐射尖段长度3 mm，常用功率设置为30 ～35 W。

1.3 方法

患者取仰卧位，接好心电监护，颈部适当垫高，下巴抬高头后仰，充分暴露甲状腺部位，颈部常规碘伏消毒铺巾，超声扫查确定穿刺点及穿刺路径，采用2%利多卡因局麻，在超声引导下将生理盐水注入甲状腺周围间隙，使其形成液体隔离带, 测试微波消融治疗仪及水冷微波天线正常工作状态，超声引导下将微波针穿刺至甲状腺结节内，启动消融，功率一般选择30 ～35 W，采用“移动消融技术”，逐层消融，观察到甲状腺结节逐渐被产生的强回声覆盖，彩色多普勒评估治疗区无血流信号，作为评价甲状腺结节坏死范围的依据。退消融针的过程中边退边凝固针道，以防出血，消融后局部冰袋冷敷。见图1、图2。

图1 甲状腺周围注射隔离液

图2 甲状腺结节内微波消融

1.4 疗效评估及随访

术后1、3、6、12 月复查超声及甲状腺功能，比较治疗后不同时间段结节体积的缩小率及甲状腺功能的变化。体积缩小率＝[（术前体积-术后体积）/术前体积]×100%。甲状腺结节体积＝0.52×abc（a 为最长径，b、c 为最长径的垂直直径）。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差（± s）表示，组间行独立样本t检验，组内运用配对t检验方法进行比较。以P＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声引导下微波消融治疗结果

114 例患者136 个甲状腺结节均一次性完全消融，彩色多普勒示术前所有甲状腺结节内部血流均较丰富，消融后等待15 min 待高回声退去后，消融区为不均匀低回声，内部并见散在高回声，彩色多普勒示消融区内部无血流信号。

114 例患者在治疗过程中均有受热不适感，及不同程度治疗部位疼痛，另有牙痛15 例，头痛20 例，后背痛22 例，均可耐受；9 例患者在治疗中有咳嗽症状；4例患者术后彩超显示结节处甲状腺周围软组织内少量血肿，按压30 min 后复查血肿不增大；3 例患者术后4 h后出现声音嘶哑、喝水呛咳，均在术后2 d 内恢复正常，考虑与热辐射及水肿影响喉返神经有关；术中及术后均未发现皮肤烫伤、气管与食管损伤等现象。

2.2 甲状腺结节微波治疗术前、术后体积变化

114 例患者均随访了3 个月，136 个结节体积均有不同程度缩小，与术前比较有显著差异（P＜0.05），50 例随访了12 个月，其中10 个结节已经完全吸收，见表1。

表1 甲状腺结节微波治疗术前、术后体积的变化（± s）

表1 甲状腺结节微波治疗术前、术后体积的变化（± s）

注：与术前比较，*P ＜0.05。

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2.3 甲状腺结节微波治疗前后甲状腺功能指标变化

消融术前及消融术后随访血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、血清游离四碘甲状腺原氨酸（FT4）及促甲状腺激素（TSH）三项指标均在正常值范围内，见表2。

表2 甲状腺结节微波治疗前后甲状腺功能指标的变化（± s）

注：FT3 正 常 值：2.8 ～7.1 pmol/L，FT4 正 常 值：12 ～22 pmol/L，TSH 正常值：0.27 ～5 uIU/mL。

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3 讨论

超声引导下微波消融治疗是近年出现的一种治疗甲状腺结节的新方法，是一种超声介入技术，微波消融采用高频微波（2 450 MHz）穿透组织内部，引起组织内的水分子振动，产生的热量可以引起组织内部靶目标的升温，从而导致靶目标发生凝固坏死[4]。微波消融具有升温速度快、产生的能量高，热场均匀、凝固坏死彻底等特点，适用于体积比较大的良性甲状腺结节[5]，国内学者研究认为甲状腺结节体积＞2 cm3者应选择微波消融更加合适,对于甲状腺结节微波消融的适应证强烈推荐指南标准。目前微波消融治疗甲状腺结节这项技术已被广泛应用于临床，并且疗效显著[6-9]。

本组研究114 例患者136 个甲状腺结节微波消融术后甲状腺结节的体积缩小率及甲状腺功能的变化与上述学者研究报道相近。笔者认为完全实性的结节比囊实性结节在治疗过程相对简单，对于囊实性结节的囊性中的液体，在消融前要尽量抽尽，因为液体对热量的吸收较多，会明显增加治疗的时间及影响治疗的效果。如果结节较大，囊性范围较大，可以联合无水乙醇硬化治疗，缩短消融的时间，提高疗效。

对于消融术中结节坏死范围的评价，主要通过回声的变化，是否被消融过程中产生的强回声覆盖，彩色多普勒检查消融区域是否有血流信号，以及超声造影。二维及彩色多普勒评价坏死区域价值有限，推荐超声造影评价消融的范围。本次研究主要是使用二维及彩色多普勒评价消融的范围，也是本次研究的主要不足之处。二维及彩色多普勒评价消融的范围时，需要等待消融时产生的高回声消退后评价，一般需要15 min 左右，延长了治疗的时间。

微波消融治疗甲状腺结节的并发症，主要包括血肿、呕吐、疼痛、皮肤灼伤、喉返神经损伤、结节破裂或伴脓肿形成、甲状腺功能减退等，其中较严重的是喉返神经损伤，主要表现为声音改变和（或）饮水呛咳。微波消融术所致的暂时性神经损伤发生率约为0.0%～3.6%[5]。本组研究的并发症相对较少，体会如下：①引导要精准，在超声图像上不见针尖，不要轻易启动微波电源。进行微波消融的医生首先应该要能非常熟练掌握甲状腺细针穿刺技术，至少要进行了数百次的甲状腺细针穿刺训练，一定要徒手操作，因为在微波消融过程中要求操作手法非常娴熟。②对于甲状腺及其周围的解剖结构要非常熟悉，特别是对于喉返神经、迷走神经的走行，在操作过程中要格外小心，可以使用“杠杆撬离法”[10]，对靠近喉返神经、颈动脉、食管等重要结构的结节进行消融时，将微波针向上向外挑起，使消融针尖与上述重要结构保持一定的距离，以免被误伤及热量损伤，同时适当降低微波功率。当然如果由于结节难以被挑起或者挑起的距离不够，还可使用“不完全消融法”[11]，即在紧邻喉返神经等重要结构处残留少量结节组织不进行微波消融。③液体隔离要充分。采用“液体隔离带法”，液体隔离带是在甲状腺与其周围重要结构之间注入隔离液形成的保护屏障，可防止消融结节时对周围重要结构造成不必要的机械损伤和热损伤。在甲状腺内侧或外侧组织间隙根据情况需要注射适量0.9%氯化钠溶液，形成宽大于5 mm 的液体隔离带，隔离液的用量有个体差异，要根据结节的位置、个人的耐受程度选择用量，通常15～60 mL，本组研究的隔离液的用量20 ～80 mL。隔离带同时也有助于超声图像显示结节更加清楚，同时由于隔离带使周围组织张力较高，使穿刺更加轻松。

微波消融方法有固定消融及移动消融技术，由于所选择的甲状腺良性结节一般较大，通常采用的是移动消融技术，即采用移动消融针，多点、多部位重叠消融，直至消融区域完全覆盖结节。我的体会，同样是采用移动消融技术，但也有细节上的不同，对于相对较小的结节，移动消融针时可以不退出甲状腺包膜，因为移动消融针需要移动的范围较小，不退出甲状腺包膜，对甲状腺损伤较小，出血概率降低。而对于较大的结节，移动消融针时需要退出甲状腺包膜，因为移动消融针尖需要移动的范围较大，不退出甲状腺包膜移动消融针难以使消融全覆盖，因此在术中一定要设计好进针的路径，以最少的甲状腺包膜穿刺次数完成消融全覆盖，减少对甲状腺的损伤和降低血肿发生率。

综上所述，超声引导下微波消融治疗甲状腺良性结节，具有并发症少、安全、有效、微创、美容效果好等特点，同时也最大程度保留了正常甲状腺功能，有很好的应用前景，值得广泛推广。