乙型肝炎肝硬化失代偿期患者营养评估及营养支持效果

逯凯　　徐晶　　邬菊英

[摘要] 目的 探討乙型肝炎肝硬化失代偿期（DSC）患者进行营养评估和综合营养支持的效果。方法  选取2019年1月～2020年10月杭州市西溪医院收治的乙型肝炎DSC患者96例，按随机数字表法，将其分为对照组和观察组，每组各48例。对照组给予常规膳食营养支持，观察组给予全面营养评估和综合营养支持疗法，比较两组治疗后的ALT、TBIL、PTA、血红蛋白、白蛋白、营养筛查评分、并发症发生率等。结果  ①治疗后，观察组的TBIL水平[（23.65±4.93）μmol/L]低于对照组[（47.48±6.30）μmol/L]（P<0.05），PTA水平[（51.39±7.62）%]高于对照组[（45.80±7.34）%]（P<0.05）;②观察组的血红蛋白[（10.53±3.61）g/dl]、白蛋白[（34.59±5.44）g/L]水平均高于对照组[（8.65±2.49）g/dl、（29.68±5.72）g/L]（均P<0.05），营养筛查评分[（2.35±0.59）分]低于对照组（3.08±0.65）分]，（P<0.05）;③观察组的食欲减退（33.33%）、腹水（41.67%）、乏力（39.58%）、双下肢水肿（35.42%）等并发症发生率均低于对照组（70.83%、81.25%、66.67%、60.42%）（均P<0.05）。结论  乙型肝炎DSC患者进行全面营养评估和综合营养支持后，可提高机体营养状态，改善肝脏功能，降低并发症发生率，值得在临床推广应用。

[关键词] 乙型肝炎;肝硬化;失代偿期;营养评估;营养支持

[中图分类号] R512.6+2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）17-0094-04

Nutritional assessment and nutritional support effect in patients with hepatitis B virus-related decompensated cirrhosis

LU Kai   XU Jing   WU Juying

Department of Hepatology， Xixi Hospital of Hangzhou， Hangzhou 310023， China

[Abstract] Objective To investigate the nutritional assessment and comprehensive nutritional support effect in patients with hepatitis B virus （HBV）-related decompensated cirrhosis （DSC）. Methods A total of 96 patients with HBV-related DSC treated in our hospital from January 2019 to October 2020 were randomly divided into the control group （n=48） and the observation group （n=48）. The control group was given conventional dietary nutritional support， while the observation group was given comprehensive nutritional assessment and comprehensive nutritional support. The alanine transaminase （ALT）， total bilirubin （TBIL）， prothrombin activity （PTA）， hemoglobin， albumin， nutritional screening score and the incidence of complications were compared between the two groups. Results ①After treatment， the level of TBIL in the observation group [（23.65±4.93）μmol/L] was lower than that in the control group [（47.48±6.30）μmol/L] （P<0.05）， while the level of PTA in the observation group [（51.39±7.62）%] was higher than that in the control group [（45.80±7.34）%] （P<0.05）. ②The levels of hemoglobin and albumin in the observation group [（10.53±3.61）g/dl and （34.59±5.44）g/dl] were higher than those in the control group [（8.65±2.49）g/dl and （29.68±5.72）g/dl] （all P<0.05）， while the nutritional screening score in the observation group [（2.35±0.59）points] was lower than that in the control group [（3.08±0.65）points] （P<0.05）. ③The incidence of complications such as anorexia （33.33%）， ascites （41.67%）， fatigue （39.58%） and edema of both lower limbs （35.42%） in the observation group was respectively lower than those in the control group （70.83%， 81.25%， 66.67% and 60.42%）（all P<0.05）. Conclusion The comprehensive nutritional assessment and comprehensive nutritional support can improve the nutritional status， improve liver function and reduce the incidence of complications of patients with HBV-related DSC， which is worthy of clinical application.

[Key words] Hepatitis B; Cirrhosis; Decompensation stage; Nutritional assessment; Nutritional support

我国乙型肝炎患者超过2亿，肝硬化是乙型肝炎发展的严重阶段，而肝硬化失代偿期（decompensated stage of cirrhosis，DSC）属于终末期肝病最为常见的类型，处于肝硬化的晚期阶段，主要表现为肝细胞数目和功能不能满足人体的正常生理需求，而肝脏作为营养物质代谢的重要器官，若肝脏严重损害则会不同程度地影响人体物质和能量代谢，导致营养不良状态的发生[1，2]。因此，营养支持治疗在DSC治疗过程中占据重要的地位[3]。营养支持包括肠内营养和肠外营养，由于肠外营养有较多的缺点和限制，多采用肠内营养支持疗法，但肠内营养也有其限制[4]。为此，本研究通过对患者全面营养评估，实施肠内外营养支持疗法，对48例乙型肝炎DSC患者进行干预研究，另予48例乙型肝炎DSC患者常规营养干预对比，分析肠内营养和肠外营养的有效性和安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月～2020年10月杭州市西溪医院收治的乙型肝炎DSC患者96例作为研究对象。纳入标准[2]：①均为乙型肝炎肝硬化患者;②均符合欧洲失代偿肝硬化管理指南中的诊断标准[5];③年龄≥18岁;④住院时间≥7 d;⑤意识清楚能够正常沟通，并知情同意。排除标准[4]：①原发性肝癌者、肝性脑病者;②HIV感染者;③手术治疗者;④消化道出血禁食者;⑤有严重感染者;⑥精神障碍者等。本研究得到杭州市西溪医院医学伦理委员会的审批;根据入院先后顺序编号，采用随机数字表法，将96例乙型肝炎DSC患者随机分为对照组和观察组，每组各48例。两组间的性别、年龄、Child-Pugh分级、腹水发生率等资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

对照组给予抗病毒治疗、保肝治疗、维持水电解质平衡、常规低盐饮食、健康教育等，对血浆白蛋白低于30 g/L的患者每周给予人血白蛋白[奥克特珐玛AB公司，批准文号：S20160037，规格：10 g（20%，50 ml）/瓶]每日10 g，连续使用4 d。

观察组在对照组基础上，先进行营养筛查评估，采用欧洲肠内外营养学会提出的营养风险筛查2002（nutritional risk screen 2002，NRS 2002）量表进行营养风险评估[6]。该表包括：①营养状态受损评分（0～3分）;②疾病的病情严重程度（0～3分）;③年龄评分，在上述评分基础上年龄≥70岁则增加1分。该量表总分0～7分，其分值越高表示营养风险越大。结合患者的病史、体格检查、消化道功能、活动能力、生化指标、人体测量、人体成分、膳食史等评估结果，拟定合理的营养治疗方案。营养支持治疗方案：营养支持包括肠内营养和肠外营养，优先选择肠内营养，肠内营养制剂选择能全力[纽迪希亚制药（无锡）有限公司，国药准字：H20030011，规格：1.5 kcal×500 ml;每500 kcal溶液中含有碳水化合物61.5 g、蛋白质20.0 g、脂肪19.5 g、膳食纤维7.5 g、矿物质2.5 g、维生素150 mg等，渗透压250 mol/L]，第1天给予500 kcal热量，若无呕吐、腹泻、消化道不良反应等，第2天给予1000 kcal热量，后维持该量，控制营养液的温度、滴速保证肠内营养成功进行;对热量不足者给予肠外营养支持（葡萄糖盐水，热量25 kcal/kg·d，营养液温度37～40℃）、饮食补充等。

1.3 观察指标

①生化指标：分别于治疗前、出院前抽取患者的空腹静脉血，采用全自动生化分析仪（贝克曼AU5831）测定患者的丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）、总胆红素（total bilirubin，TBIL）及凝血酶原活动度（prothrombin activity，PTA）;②营养指标：分别于治疗前、出院前测定患者的血红蛋白、白蛋白及营养筛查评分;③并发症指标：收集患者治疗过程中的齿龈出血、食欲减退、腹水、乏力、双下肢水肿等并发症。

1.4 统计学方法

使用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后生化指标比较

治疗前，两组间的ALT、TBIL、PTA等指标水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，观察组的TBIL水平低于对照组（P<0.05），PTA水平高于对照组（P<0.05），两组间的ALT水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.2 两组治疗前后营养指标比较

治疗前，两组间的血红蛋白、白蛋白及营养筛查评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，观察组的血红蛋白、白蛋白水平均高于对照组（均P<0.05），营养筛查评分低于对照组（P<0.05）。见表3。

2.3 两组并发症比较

观察组的食欲减退、腹水、乏力、双下肢水肿等并发症发生率均低于對照组（均P<0.05）;两组间的齿龈出血率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

3 讨论

乙型肝炎DSC患者营养不良的原因及营养支持疗法。乙型肝炎DSC患者的营养不良原因包括：①食欲差导致摄入减少;②消化吸收不良;③营养物质在体内丢失增多;④机体代谢异常，导致营养物质利用障碍[7，8]。营养不良不仅会影响患者短期的生存质量，而且还会增加腹水、上消化道出血、自发性腹膜炎、肝性脑病、肝肾综合征等并发症发生率[9]。对乙型肝炎DSC患者进行营养支持的目的是支持肝细胞再生，矫正或预防营养缺陷，给予充足的优质蛋白质、高碳水化合物、多种维生素，适当补充膳食脂肪等[10]。目前，营养支持的方法包括膳食摄入、肠内营养、肠外营养等，由于乙型肝炎DSC患者并发症多、食欲差、纳差等原因，再加上膳食营养不均衡性，导致营养支持效果较差[11]。而单独肠内营养或肠外营养又互有利弊，如失代偿期患者肠内营养的依从性较差，有恶心、腹胀、食欲不振等消化道症状，肠外营养不足以促进患者增加蛋白合成、造成胆汁淤积、肠黏膜免疫屏障衰退等[12，13]。早期准确地诊断乙肝DSC患者的营养不良程度及类型，及时制订科学营养支持方案，有助于改善DSC患者的预后;目前，国内外常用如下营养评估方法：主观全面评定法、简易营养评价法、营养风险筛查2002等，其中NRS 2002应用更为广泛[11]。因此，本研究通过对乙型肝炎失代偿期患者进行全面营养评估，根据评估结果选择合理的营养支持方案，为改善患者的营养状态提供依据。

乙型肝炎DSC患者营养评估及综合营养支持疗法的效果分析。本研究结果显示，观察组的肝细胞和肝脏功能（ALT、TBIL、PTA）、机体营养状态（血红蛋白、白蛋白、营养筛查评分）等改善程度明显好于对照组，宋健等[14]也证实肠道营养干预可明显改善失代偿患者的营养状态和肝脏功能。本研究在干预前，对乙型肝炎DSC患者营养状态进行NRS 2002前瞻性动态预测营养不良的风险，實施简便、无创伤，可在3 min内快速完成评估，能被患者普遍接受;并结合患者的病史、消化道功能、生化指标、人体测量、人体成分、膳食史等评估结果，拟定合理的营养治疗方案[15]。对能耐受肠内营养制剂的患者优先考虑肠内营养，该支持疗法与生理状态的营养方式接近，可有效维持肠道功能的完整性，且能增强肠道黏膜免疫屏障和肝血流量，有效预防肠道菌群易位所致的自发性腹膜炎，维持患者机体所需的营养和肝功能稳定性[16，17]。对不能耐受肠内营养支持的患者，本研究采用肠外营养支持疗法，是肠内营养支持的有效补充，可方便快捷、提高机体的营养效果[18]。本研究还显示，观察组的并发症发生率低于对照组，与刁建辉等[19]报道的综合营养支持疗法可降低肝硬化患者的并发症发生率等结果相近。本研究通过对失代偿期患者进行营养风险筛查，首先膳食营养和肠内营养支持，必要时联合肠外营养，这样不仅有助于及时纠正机体的营养状态，而且可降低一系列并发症的风险[20]。

综上所述，乙肝DSC患者具有较高的营养不良发生率，因此，对DSC患者进行营养筛查显得尤为重要，可考虑采用多种筛查方法进行评估，获得DSC患者的营养状态，然后采用综合营养支持疗法（肠内营养支持联合肠外营养），可提高机体营养状态，改善肝脏功能，降低并发症发生率，值得在临床推广应用。

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（收稿日期：2021-03-09）