补充维生素D3对老年慢阻肺合并维生素D缺乏或不足者营养指标及体液免疫功能的影响

张剑　聂晓红　罗立　朱鹏飞　李雪梅　张美凤

【摘要】目的探討老年慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）合并维生素D缺乏或不足患者经补充维生素D3后对其营养指标、体液免疫功能及慢阻肺疾病评估（CAT）评分的影响。方法选择老年慢阻肺合并维生素D充足40例为对照组，合并维生素D缺乏或不足的102例为实验组，不足及缺乏者分别补充维生素D3 0.5 μg/d及0.25 μg/d连续6个月。比较实验组干预前后及对照组25（OH）D、血常规、肝功能、免疫球蛋白指标及CAT评分。结果实验组干预前后及对照组三者间25（OH）D水平、LYM%、PA、IgG、CAT评分比较均有统计学意义（P<0.05或0.01）。实验组干预后的25（OH）D、LYM%、Alb、PA、IgG均较干预前增加、CAT评分下降（P<0.05或0.01）。实验组干预前与对照组25（OH）D、血常规、肝功能、免疫球蛋白指标及CAT评分等比较均有统计学意义（P<0.05或0.01）;实验组干预后25（OH）D、LYM%、PA、IgA较对照组明显降低（P<0.05）。实验组25（OH）D水平与LYM%、Alb、PA、IgA、IgG及CAT评分呈明显正相关（r值分别为0.283、0.297、0.435、0.321、0.383、0.413，P<0.05或0.01）。结论老年慢阻肺合并维生素D缺乏或不足者25（OH）D存在较低的营养状态及体液免疫功能，维生素D3辅助治疗可在一定程度上改善患者的营养状态、体液免疫功能及CAT评分。

【关键词】25（OH）D;慢性阻塞性肺疾病;营养指标;免疫功能;维生素D3;CAT评分

中图分类号：R563文献标志码：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2022.06.007

Effects of vitamin D3 supplementation on nutritional indexes and immune functions

in elderly COPD patients with vitamin D deficiency or insufficiency

ZHANG Jian NIE Xiaohong LUO Li ZHU Pengfei LI Xuemei ZHANG Meifeng

（Department of Pulmonary and Critical Care Medicine， The Second Affiliated Hospital of Chengdu Medical

College—Nuclear Industry 416 Hospital， Chengdu 610051， Sichuan， China）

【Abstract】ObjectiveTo investigate the effects of vitamin D3 supplementation on nutritional indexes， immune functions and COPD assessment test （CAT） scores on elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease （COPD） complicated with vitamin D deficiency or insufficiency. Methods40 elderly patients with COPD complicated with sufficient vitamin D were selected as control group， and 102 patients complicated with vitamin D deficiency or insufficiency were selected as experimental group. The experimental group were respectively supplemented with 0.5 μg/d and 0.25 μg/d of vitamin D3 for 6  consecutive months. And then， 25（OH）D levels， blood routines， liver functions， immunoglobulin indexes and CAT scores were compared between the experimental group before and after treatment and the control group. ResultsThe comparison of 25 （OH）D levels， lymphocyte ratio（LYM%）， prealbumin （PA）， IgG and CAT scores among the experimental group before and after intervention and the control group was statistically significant differences（P<0.05 or 0.01）. Compared with those before intervention， the 25（OH）D level， LYM%， Alb， PA and IgG in the experimental group increased， while the CAT score decreased after intervention（P<0.05 or 0.01）. The comparison of 25（OH）D levels， blood routines， liver functions， immunoglobulin indexes and CAT scores between the experimental group and control group before intervention was statistically significant （P<0.05 or 0.01）. After intervention， the 25 （OH） D level， LYM%， PA and IgA in the experimental group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. The 25（OH）D level in the experimental group was significantly positively correlated with LYM%， Alb， PA， IgA， IgG and CAT score （r values were 0.283， 0.297， 0.435， 0.321， 0.383 and 0.413， respectively， P<0.05 or 0.01）. ConclusionElderly COPD patients complicated with vitamin D deficiency or deficiency have lower nutritional status and humoral immune function. Vitamin D3 adjuvant therapy can improve their nutritional status， humoral immune function and CAT score to some extent.

【Key words】25（OH）D; COPD; nutrition index; immune function; vitamin D3; CAT score

慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是一种气流受限不完全可逆的呼吸系统常见病及多发病，其基本发病机制为肺部炎症与肺外作用（全身炎症反应），包括骨骼肌萎缩和不明原因的低体重，不少患者存在着营养不良及免疫功能低下[1]，易反复急性发作，导致住院增加、病情恶化，甚至死亡。维生素D除了调节钙代谢外，还存在许多的非血钙效应，在包括慢阻肺在内的许多疾病的免疫调节中起着关键作用[2]。近年来研究发现慢阻肺患者中维生素D不足或缺乏很常见，而血清25（OH）D水平与慢阻肺风险、严重程度和病情加重呈负相关，维生素D缺乏可增加重度慢阻肺的风险[3];补充维生素D3可预防中度或重度病情恶化，纠正慢阻肺患者25（OH）D缺乏可以降低中度或重度恶化的风险[4]。而对维生素D缺乏及不足的老年慢阻肺患者，是否可以通过补充维生素D3来改善患者的营养状态及体液免疫功能，目前研究甚少。为此，本研究对25（OH）D水平不足或缺乏的老年慢阻肺患者，通过补充不同剂量的维生素D3后，了解其对营养状态、体液免疫功能及慢阻肺疾病评估（CAT）评分的影响，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料前瞻性选择2019年1月至2020年1月在我院呼吸与危重症医学科诊治的102例慢阻肺患者进行研究，其中男65例、女37例，最小年龄60岁，最大年龄86岁，平均年龄（74.61±6.39）岁。另外选择同期年龄性别匹配的对照组40例，其中男26例，女14例，最小年龄60岁，最大年龄83岁，平均年龄（73.97±6.72）岁。分組原则：25（OH）D测值≤30 ng/mL为实验组，25（OH）D测值>30 ng/mL为对照组。实验组与对照组在年龄、性别构成及合并慢性基础疾病等方面均具有可比性。本研究通过成都医学院第二附属医院伦理委员会审查（2018年审028号），所有研究对象均签署知情同意书。

1.2纳入和排除标准纳入标准：符合慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（2018年）[5]的诊断标准。⑴处于稳定期;⑵年龄≥60岁;⑶有自主行为能力，能配合服药及检查;⑷已行25（OH）D测定。排除标准：⑴合并已知其他慢性基础疾病，包括支气管扩张、哮喘、肺结核、肺癌等呼吸系统疾病;⑵ 最近1个月使用过维生素D制剂;⑶有维生素D中毒或对其过敏史;⑷ 高钙血症;⑸中途退出或漏服药累计超过30天者;⑹肝功能不全者。

1.3方法对照组于入组时，观察组患者入组时及6个月后均于清晨抽空腹静脉血4 mL、2 mL及4 mL行25（OH）D、血常规、肝功能、前白蛋白（PA）及免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）测定，并行CAT评分。25（OH）D测定采用罗氏诊断试剂，由瑞士罗氏公司COBAS-E601型电化学发光免疫分析仪测定。25（OH）D测值<20 ng/mL为维生素D缺乏，20～30 ng/mL为维生素D不足，31～100 ng/mL为维生素D充足[6]。肝功能、PA及IgA、IgG、IgM均在BECKMAN COULTER AU2700 全自动生化分析仪上自动测定，试剂盒为北京九强生物技术有限公司的“金斯尔”品牌试剂系列。其中白蛋白（Alb）采用溴甲酚绿法检测;PA、IgA、IgG、IgM均采用免疫比浊法检测。所有慢阻肺患者均行CAT评分：CAT问卷中包括咳嗽、咳痰、胸闷、爬坡或上一层楼梯的感觉、家务活动、离家外出的信心程度、睡眠和精力等8个问题，患者根据自身情况自行完成各项目评分，每道问题分数为0～5分，总分为0～40分。对照组患者均按稳定期的原则进行规范吸入等治疗，实验组在对照组的基础上，予活性维生素D3制剂（阿法骨化醇软胶囊，0.25 μg×20粒，Teva Pharmaceutical Industries Ltd）干预6个月，其中维生素D缺乏者每次口服阿法骨化醇0.5 μg，每日一次;维生素D不足者每次口服阿法骨化醇0.25 μg，每日一次。将实验组患者或家属拉入建立的微信群并制定名单表格，每日早晨由专人负责群发通知提醒患者按时服药，回复后在相应的日期内打钩记录，每月进行电话或门诊随访，观察是否按规定用药。

1.4统计学方法采用SPSS 20.0统计软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析并采用SNK-q检验进行两两比较，相关性采用Pearson相关分析。检验水准：α=0.05，双侧检验。

2结果2.1实验组干预前后及对照组指标比较实验组干预前后及对照组三者之间比较，25（OH）D水平、淋巴细胞比例（LYM%）、PA、IgG、CAT评分均有统计学意义（P<0.05或0.01）。两两比较发现，实验组干预后的25（OH）D、LYM%、Alb、PA、IgG较干预前明显升高，而CAT评分明显下降（P<0.05或0.01）;实验组干预前25（OH）D、血淋巴细胞计数（LYM）及LYM%、Hb、Alb、PA、IgA、IgG、IgM均低于对照组，CAT评分高于对照组（P<0.05或0.01）;实验组干预后25（OH）D、LYM%、PA、IgA较对照组低（P<0.05）。见表1。

2.225（OH）D水平与营养及免疫指标相关性经Pearson相关性分析发现，实验组25（OH）D水平与LYM%、Alb、PA、IgA、IgG及CAT评分呈正相关（P<0.05或0.01），而与LYM、Hb及IgM无统计学相关（P>0.05）。见表2。

3讨论

维生素D为固醇类衍生物，在肝脏中经单氧酶将其25位羟基化形成的25（OH）D是维生素D的主要循环形式，血清中总的25（OH）D浓度目前通常用于临床评估维生素D状况[7]。常见维生素D有两种，即维生素D2和维生素D3。维生素D3主要由人体皮肤中的一种胆固醇经阳光照射后生成。阿法骨化醇，又名1-羟基维生素D3，口服后可在肝脏迅速转化成1，25-二羟基维生素D3也就是成活性维生素D3而发挥作用。由于它不需要肾脏转化，对老年人及肾功能减退者尤为适用。低水平的血清25（OH）D与多种免疫相关疾病（包括肺结核、呼吸道感染和COVID-19）的发展和疾病的风险增加之间有关联[8]。

研究发现慢阻肺患者常合并异常营养状态，营养不良是影响慢阻肺预后的独立危险因素之一。慢阻肺营养不良与全身炎症反应、静息代谢率增加、全身蛋白转换水平升高有关[9]。PA的功能是结合、运输维生素A和甲状腺素来参与他们的调节，还可以促进淋巴细胞成熟，提高免疫力，临床上常将其作为反映肝功能损害和营养不良的指标。白蛋白，尤其是PA可反映慢阻肺患者的营养状态及炎症程度[10]。本研究发现，慢阻肺合并维生素D缺乏或不足患者的血红蛋白、白蛋白、PA均较维生素D状态充足的对照组要低;经补充不同剂量阿法骨化醇6个月后，实验组患者25（OH）D升高、白蛋白及PA较治疗前有明显改善，表明补充维生素D可改善患者的营养状态，但具体机制还需要进一步研究。

慢阻肺患者的细胞免疫功能普遍降低[11～12]，同时也存在体液免疫功能障碍，且随着病情的加重和肺功能的降低其免疫功能呈进行性减退[13]，慢阻肺的黏膜IgA反应受损，IgA在支气管上皮的转运不足，低IgG血症与慢阻肺住院的高风险相关[14]。本研究发现，实验组干预前患者的血LYM、LYM%、IgA、IgG、IgM等均较对照组低，经补充阿法骨化醇后，患者25（OH）D水平、LYM%、IgG等均明显改善，表明补充维生素D3可在一定程度上改善患者的体液免疫功能，增强对疾病抵抗力。这可能与巨噬细胞和树突状细胞都能对25（OH）D做出反应有关，25（OH）D水平的变化可能影响先天性和适应性免疫反应[15]：主要调节细胞免疫，但对体液免疫和抗体的分泌也有很强的调节作用;维生素D可能是免疫功能的局部内源性调节剂，在慢阻肺患者中调控多种免疫、防御细胞的功能、增加抗菌肽的产生[16]。实驗组干预6个月后，25（OH）D、LYM%、PA、IgA水平仍未达到对照组的水平，可能与维生素D3补充的量不足及时间不够有关。

本研究发现，实验组较对照组的CAT评分要高，其生活质量更差;实验组经补充阿法骨化醇后，其CAT评分降低，这与张青等人[17]的研究一致。实验组的25（OH）D水平与LYM%、白蛋白、PA、IgA、IgG及CAT评分呈明显正相关，提示老年慢阻肺合并维生素D缺乏或不足者的25（OH）D水平影响其营养状态及体液免疫功能，也影响患者的健康和生活质量。

总之，老年慢阻肺合并维生素D缺乏及不足者存在较低的营养状态及体液免疫功能。维生素D3辅助治疗可提高患者体内的25（OH）D水平，可在一定程度上改善此类患者营养状态、体液免疫功能及生活质量。由于本研究为单中心临床研究，样本量小，对于维生素D3治疗该类患者合适的剂量、补充时间及其机制仍需更多的临床试验证实。

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（编辑：梁明佩）