臂丛结合颈浅丛阻滞在锁骨骨折麻醉中的应用效果及安全性评价

夏姿询

【摘要】 目的：探讨臂丛结合颈浅丛阻滞在锁骨骨折麻醉中的应用效果及安全性。方法：选取2020年1月-2021年1月佳木斯市中医医院收治的100例锁骨骨折患者作为研究对象，随机数字表法将其分为对照组与研究组，每组50例。所有患者均给予内固定术治疗，对照组在超声引导下给予臂丛阻滯麻醉，研究组在对照组基础上应用颈浅丛阻滞麻醉。比较两组围术期心率和收缩压，术前、术后12 h血清应激指标，麻醉效果、并发症发生率及麻醉相关时间。结果：两组麻醉前血流动力学指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;研究组切皮时、骨折复位时HR、SBP均低于对照组（P<0.05）。两组术前血清应激指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;研究组术后12 h的肾上腺素（E）、去甲肾上腺素（NE）、皮质醇（Cor）水平均低于对照组（P<0.05）。研究组麻醉优良率高于对照组（P<0.05）。研究组并发症发生率低于对照组（P<0.05）。研究组麻醉完成时间、阻滞起效时间均短于对照组，感觉恢复时间长于对照组（P<0.05）。结论：应用内固定术治疗的锁骨骨折患者，通过超声引导进行颈浅丛联合臂丛神经阻滞麻醉效果较好，可以有效改善围术期血流动力学指标，提高麻醉效果，降低并发症发生率与术后应激反应，同时缩短麻醉起效时间，值得推广和应用。

【关键词】 臂丛阻滞 颈浅丛阻滞 锁骨骨折 麻醉 安全性

Effect and Safety Evaluation of Brachial Plexus Combined with Superficial Cervical Plexus Block in the Anesthesia of Clavicle Fracture/XIA Zixun. //Medical Innovation of China， 2022， 19（13）： 0-037

[Abstract] Objective： To explore the application effect and safety of brachial plexus combined with superficial cervical plexus block in the anesthesia of clavicle fracture. Method： A total of 100 patients with clavicle fractures in Jiamusi Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2020 to January 2021 were selected. They were divided into the control group and the study group by random number table method， 50 cases in each group. All patients were treated with internal fixation， the control group was given brachial plexus block anesthesia under ultrasound guidance， and the study group was given superficial cervical plexus block anesthesia on the basis of the control group. The perioperative heart rate and systolic blood pressure， serum stress indicators before and 12 h after surgery， anesthesia effect， complication rate and anesthesia-related time of two groups were compared. Result： There were no significant differences in hemodynamic indexes between two groups before anesthesia （P>0.05）. The HR and SBP of the study group during skin incision and fracture reduction were lower than those of the control group （P<0.05）. There were no significant differences in serum stress indexes between two groups before operation （P>0.05）; the levels of E， NE and Cor in the study group at 12 h after operation were lower than those in the control group （P<0.05）. The completion time of anesthesia and the onset time of block in the study group were shorter than those in the control group， and the sensory recovery time was longer than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： For patients with clavicle fracture treated with internal fixation， superficial cervical plexus combined with brachial plexus nerve block anesthesia guided by ultrasound have better anesthesia effect， which can effectively improve perioperative hemodynamic indicators， improve anesthesia effect， and reduce the incidence of complications rate and postoperative stress response， and shorten the onset time of anesthesia， which is worthy of promotion and application.

[Key words] Brachial plexus block Superficial cervical plexus block Clavicle fracture Anesthesia Safety

First-author’s address： Jiamusi Hospital of Traditional Chinese Medicine， Heilongjiang Province， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.13.008

锁骨骨折是常见、多发的骨科疾病，针对此类患者内固定术是首选的治疗方案，但手术前麻醉方式的选择也较为重要，其与术后并发症发生率有关[1]。目前，针对锁骨骨折患者常用的麻醉方案有两种，一种是上肢神经阻滞麻醉，另一种是全身麻醉。虽然在手术中，全身麻醉的效果较好，但会影响患者的生理情况，且并发症发生率较高[2-3]。目前针对锁骨骨折内固定治疗患者多给予臂丛神经阻滞麻醉，相较于全麻，其更加经济、简单，但因锁骨和皮肤区域受到颈丛神经和臂丛神经的支配，因此单纯应用臂丛麻醉效果不佳，无法对锁骨区域的全部神经进行阻滞[4-5]。相关研究指出，颈浅丛阻滞联合臂丛阻滞应用于锁骨骨折患者麻醉中效果较好，可以完全阻滞操作区的神经[6]。本文主要探讨锁骨骨折内固定治疗中应用超声引导下颈浅丛+臂丛阻滞的麻醉效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月-2021年1月佳木斯市中医医院收治的锁骨骨折患者100例作为研究对照。纳入标准：经影像学检查确诊为锁骨骨折;均为单侧骨折。排除标准：存在免疫或精神疾病;心、肾等存在严重功能障碍;有手术禁忌证。随机分为对照组与研究组，每组50例。本研究已经医院伦理学委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 两组术前均肌注阿托品（生产厂家：南阳普康药业有限公司，批准文号：国药准字H41022517，规格：1 mL︰0.5 mg）0.5 mg和咪达唑仑（生产厂家：江苏九旭药业有限公司，批准文号：国药准字H20113433，规格：1 mL︰5 mg）1 mL，并密切监测患者的血氧饱和度、心率和血压。对照组在超声引导下给予患者臂丛阻滞麻醉，通过超声探头，麻醉师详细扫描臂丛肌间沟区域，之后沿尾部向头部缓慢扫描，超声显示满意后，通过平面内技术，由外向内进针，回抽没有血液后，继续注射罗哌卡因（生产厂家：安徽威尔曼制药有限公司，批准文号：国药准字H20061257，规格：10 mL︰甲磺酸罗哌卡因23.8 mg），浓度为0.375%，剂量为25 mL。研究组在对照组基础上应用颈浅丛阻滞麻醉，臂丛阻滞麻醉方法同对照组，同时给予患者颈浅丛阻滞麻醉，通过超声探头扫描胸锁乳突肌外缘，并纵向扫描乳突以下区域，在第4颈椎横突尖端确定需要麻醉的颈浅丛后，在超声引导下完成穿刺，回抽无血后，继续在神经丛附近注射罗哌卡因（生产厂家：安徽威尔曼制药有限公司，批准文号：国药准字H20061257，规格：10 mL∶甲磺酸罗哌卡因23.8 mg），浓度为0.375%，剂量为 5mL。

1.3 观察指标与判定标准 （1）比较两组麻醉前、切皮时、骨折复位时（围术期）血流动力学指标。血流动力学指标包括心率（HR）、收缩压（SBP）。（2）比较两组术前、术后12 h血清应激指标水平。应激指标包括肾上腺素（E）、去甲肾上腺素（NE）、皮质醇（Cor）。术前、术后12 h抽取两组外周静脉血3 mL，以3 500 r/min离心10 min，离心半径12 cm，分离血清，通过电化学发光法检测应激指标。（3）比较两组麻醉效果。术中无需应用镇痛或镇静剂，完全无痛，术中患者比较安静，阻滞范围较为全面和完善为优秀;手术操作区域没有痛感，但术中牵拉、分离时患者出现不适表情，需要给予镇痛或镇静剂为良好;存在阻滞不全的情况，不仅手术操作区疼痛需要辅助给予镇痛或镇静剂，还需要再次进行麻醉为差[7]。（4）比较两组并发症发生率。并发症包括喉返神经阻滞、毒性反应、膈神经阻滞、霍纳综合征。（5）比较两组麻醉完成时间、阻滞起效时间、感觉恢复时间。麻醉完成时间：开始进针到完成注药的实践;阻滞起效时间：注药开始时到操作区没有针刺痛觉;感觉恢复时间：注药开始时到痛觉恢复时间。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组，女21例，男29例;年龄21～52岁，平均（33.67±3.41）岁;体重47～75 kg，平均（61.36±11.04）kg;美国麻醉师协会的分级标准（ASA）分级：Ⅰ级31例，Ⅱ级19例。研究组，女22例，男28例;年龄21～52岁，平均（34.09±3.37）岁;体重47～75 kg，平均（60.44±11.27）kg;ASA分级：Ⅰ级29例，Ⅱ级21例。两组一般资料比较，差异均无统计学意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组不同时间血流动力学指标比较 两组麻醉前血流动力学指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;研究组切皮时、骨折复位时HR、SBP均低于对照组（P<0.05）。见表1。

2.3 两组不同时间血清应激指标比较 两组术前血清应激指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;研究组术后12 h的E、NE、Cor水平均低于对照组（P<0.05）。见表2。

2.4 两组麻醉效果比较 研究组麻醉优良率高于对照组（字2=5.316，P=0.021），见表3。

2.5 两组并发症发生率比较 研究组并发症发生率低于对照组（字2=10.714，P=0.001），见表4。

2.6 两组麻醉相关时间比较 研究组麻醉完成时间、阻滞起效时间均短于对照组，感觉恢复时间长于对照组（P<0.05），见表5。

3 讨论

锁骨骨折是常见、多发的一种骨科疾病，其是唯一的连接机体躯干的骨性结构，容易受到外力的影响导致骨折发生[8-9]。直接或间接暴力是导致锁骨骨折的重要原因，患者的主要表现为骨折处畸形、肿胀，上臂、肩均存在下坠情况，而骨折近端存在上翘情况，另外此类患者多存在神经、血管损伤、气胸、肩部或胸部骨折等合并损伤，增加手术治疗的难度[10-11]。针对此类患者临床多给予内固定手术治疗，手术治疗中麻醉效果会直接影响手术效果，如果麻醉效果不佳，造成患者疼痛的同时会引发生理应激，导致血压升高，呼吸和心率加快，影响手术效果，因此保证手术顺利进行且效果较好的关键是给予此类患者有效的麻醉[12-13]。

上肢手术中常规的一种麻醉方法是臂丛神经阻滞，效果较好，但针对锁骨骨折患者效果不佳，缝皮或固定的时候患者均有痛感，影响手术顺利进行的同时不利于患者的康复[14]。分析可能是因麻醉药量有所限制，因此药物扩散的范围相对有限，因此无法完全阻滞神经，或因为锁骨骨折后局部会有出血症状，因此臂丛神经鞘水肿会对药物的弥散造成影响[15]。如果术中辅助应用其他的镇痛或镇静的药物会使麻醉的风险大大提高，如果改为全身麻醉，虽然能保证手术的顺利进行，但会加重经济负担，且术后拔管后不良反应较多[16]。

有研究指出，锁骨骨折患者联合应用臂丛+颈浅丛阻滞麻醉效果较好，在提高麻醉效果的同时对患者生命体征的影响较小[17]。临床中将颈浅丛阻滞麻醉作为臂丛麻醉的一种辅助方法，可以提高麻醉效果和手术质量。将其应用于锁骨骨折内固定患者的麻醉中，具有效果确切、操作简单的优势[18]。锁骨上中间神经和锁骨下肌神经是主要的两个锁骨支配神经，因此在给予锁骨骨折内固定手术治疗时，需要同时选择臂丛+颈浅丛阻滞麻醉，且需要在超声引导下进行，以此才能完善麻醉效果[19]。在超声引导下进行颈浅丛阻滞麻醉，可以为神经阻滞麻醉提供实时影像，有利于穿刺精准度、麻醉效果的提高。另外因为颈浅丛阻滞麻醉的操作相对简单，因此还可以降低反复穿刺率，提高患者的舒适度。术中管理中，相较于全身麻醉，神经阻滞麻醉的管理更简单，且麻醉消退后并发症发生率更低。临床中可以将区域神经阻滞麻醉作为一种增强麻醉效果的辅助方法，从而有效提高手术质量[20]。

本研究结果显示：研究组切皮时、骨折复位时HR、SBP均低于对照组（P<0.05）。表明锁骨骨折内固定治疗时，通过超声引导进行颈浅丛+臂丛阻滞麻醉对患者的血流动力学指标影响相对较小。研究组麻醉优良率高于对照组，并发症发生率低于对照组（P<0.05）。表明联合应用臂丛+颈浅丛阻滞麻醉在降低并发症发生率的同时可以提高麻醉优良率。研究组麻醉完成时间、阻滞起效时间均短于对照组，感觉恢复时间长于对照组（P<0.05）。表明联合应用两种麻醉方式可以缩短患者的麻醉完成时间和起效时间，但患者的感觉恢复时间会增长。

手术为有创操作，不可避免会导致应激反应，严重的会影响患者的免疫功能、睡眠质量和术后康复，因此围术期应重视改善患者的应激反应程度[21]。机体受到创伤性刺激后，会大量分泌E、NE和Cor，其水平的高低均可以反映机体的应激反应程度[22]。本研究结果显示：两组术前血清应激指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;研究组术后12 h的E、NE、Cor水平均低于对照组（P<0.05）。表明超声引导下联合应用颈浅丛+臂丛阻滞麻醉可以有效降低锁骨骨折患者内固定治疗后的应激反应。因两种麻醉方式的操作均较为简单，无需贵重仪器，因此价格优惠，是一种较好的锁骨骨折患者的麻醉方法[23]。值得注意的是，联合应用两种麻醉方式时，保证麻醉成功的关键就是准确定位、技术操作熟练，因此操作者不仅需要明确掌握解剖组织之间的关系，还需要掌握麻醉的技巧以保证准确定位、顺利穿刺[24]。

综上所述，应用内固定术治疗的锁骨骨折患者，通过超声引导进行颈浅丛和臂丛神经阻滞麻醉效果较好，可以有效改善围术期血流动力学变化，提高麻醉效果，降低并发症发生率以及术后应激反应，同时可以缩短麻醉起效时间，值得推广和应用。

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（收稿日期：2021-10-12） （本文编辑：程旭然）