慢性阻塞性肺疾病合并呼吸机相关性肺炎病原菌分布、实验室结果分析研究

李 宁

（郑州市第六人民医院，河南郑州 450000）

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pul monary disease，COPD）是临床常见呼吸道慢性疾病，早期表现为咳嗽、气短、痰多等症状，其急性期可表现为严重呼吸衰竭，病死率较高[1]。机械通气是COPD合并呼吸衰竭的主要治疗手段，但机械通气也可导致呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，VAP）的发生，进一步加重疾病甚至死亡[2]。因不同地区大环境差异，其常见致病菌及耐药性均存在不同，分析本地区常见致病菌分布及耐药情况对于临床经验性抗感染治疗具有非常重要的现实意义[3]。本研究分析本院COPD合并VAP患者病原菌分布、药敏试验及相关实验室指标结果，以期为临床治疗提供依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2016年3月至2019年12月我院收治的118例COPD合并VAP患者纳入研究。纳入标准：符合中华医学会COPD诊断指南中的COPD诊断标准[4]；行机械通气治疗，机械通气过程中发生VAP[5]（机械通气48h后出现；临床表现为发热、气管内吸出脓性分泌物、白细胞计数≥10×109/L、胸片可示新的渗出性病灶、痰培养阳性）；临床资料完整。排除标准：未行机械通气前已并发肺炎；合并自身免疫系统性疾病者；近期存在重大创伤者；合并其他部位感染患者。另择同期我院收治50例未发生感染的机械通气COPD患者及30例健康体检者作为对照。118例患者中男78例，女40例；年龄58～84岁，平均（71.46±8.64）岁；其中23例（19.49%）于机械通气后2～4d发病；95例（80.51%）于机械通气4d后发病；单纯COPD组患者男30例，女20例，年龄49～79岁，平均（70.98±10.23）岁；对照组男18例，女12例，年龄55～79岁，平均（70.15±9.64）岁；经比较，3组受试者性别、年龄等资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 资料收集及相关检验方法：所有患者发生VAP时采用无菌吸痰管进行呼吸道分泌物采集，经筛选（革兰氏染色涂片检查每视野中上皮细胞少于10个，白细胞超过20个）后按照统一方式进行细菌培养及药敏试验，送检3d中连续2次培养出优势菌株确定为感染菌。菌培养阳性者采用VITEK2 Compact微生物药敏仪进行药敏试验，根据美国临床试验室标准化委员会推荐的指南进行结果判定[6]。COPD合并VAP患者于感染当天抽取外周静脉血，单纯COPD组患者及查体患者晨起抽取外周静脉血，离心分离血清测定血清C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF-α）水平。

1.3 统计学分析：运用SPSS18.0进行数据处理与统计学分析，计数资料以频数及率表示，组间比较行卡方检验，计量资料采用均数±标准差表示，多组比较采用单因素方差分析，两组比较行独立样本t检验，采用ROC曲线分析实验室指标诊断VAP的价值，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 COPD伴VAP患者病原菌分布：118例COPD伴VAP患者共检出致病菌164株，其中细菌156株，包括革兰氏阳性菌125株，革兰氏阴性菌31株，革兰氏阴性菌以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯为主要致病菌；革兰氏阳性菌以金黄色葡萄球菌为主要致病菌。另检出真菌8株，主要为白色假丝酵母菌及热带假丝酵母菌，详见表1。

表1 118例患者痰培养致病菌分类

2.2 细菌耐药性分析：鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌对头孢曲松、哌拉西林、环丙沙星、氨曲南、左氧氟沙星耐药性较高，未检出亚胺培南、美罗培南耐药菌。革兰氏阳性菌中，金黄色葡萄球菌对环丙沙星、红霉素及青霉素等药物耐药性较高，未检出万古霉素耐药菌，详见表2，3。

表2 革兰阳性菌耐药性分析（%）

2.3 患者血清学指标分析：COPD伴VAP组患者CRP、IL-6、TNF-α水平显著高于COPD组及对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表4。

表4 患者血清学指标分析（±s）

表4 患者血清学指标分析（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05；与COPD组比较，#P＜0.05

组别 n CRP（mg/L） IL-6（pg/mL）TNF-α（pg/mL）COPD伴VAP组118 0.71±0.14*# 0.62±0.21*# 0.57±0.13*#COPD组 50 0.44±0.12* 0.40±0.12* 0.37±0.11*对照组 30 0.21±0.08 0.22±0.10 0.14±0.01 F值 215.634 72.045 185.613 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表3 革兰氏阳性菌耐药性分析（%）

2.4 血清学指标诊断COPD伴VAP的价值：血清CRP、IL-6、TNF-α水平诊断COPD伴VAP的曲线下面积为0.645、0.712、0.689，详见表5。

表5 血清学指标诊断COPD伴VAP的价值分析

3 讨论

既往研究证明，VAP病原菌来源一方面为外源性污染物的感染，另一方面为口咽部定植菌或胃肠道内容物反流及吸入引发的内源性感染[7]。本研究对COPD伴VAP患者病原菌分布特点进行分析，占比较多的为革兰阳性菌，达80%以上，病菌种类以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯为主，革兰氏阳性菌在细菌感染中占比约20%，主要为金黄色葡萄球菌感染，这一结果与国内多数报道一致[8-9]。目前广谱抗生素的广泛使用使病原菌耐药性逐渐提高，本研究对病原菌检出大于20株的细菌种类进行耐药性分析，结果显示鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及肺炎克雷伯菌均对头孢曲松、氨曲南、环丙沙星、左氧氟沙星等药表现出较高的耐药性，革兰氏阳性菌中金黄色葡萄球菌对环丙沙星、红霉素、青霉素耐药性较高，这些药物均为目前较为常见的抗感染药物，分析其原因可能为患者多为老年人，长期免疫力低下，且合并感染性疾病，接受抗菌药物甚至糖皮质激素治疗的次数较多，导致耐药菌感染机会增多[10]。本研究中COPD伴VAP患者虽表现为较高的细菌耐药，但对亚胺培南、美罗培南等药物具有敏感性，革兰氏阳性菌也未检出万古霉素耐药菌，临床上可选用这些药物进行治疗，但也要考虑其适应证及毒性。

COPD及VAP均作为感染性疾病，均会引发机体炎症反应。本研究对COPD合并VAP患者CRP、IL-6、TNF-α等炎性指标水平进行研究，结果显示，COPD伴VAP组患者CRP、IL-6、TNF-α水平显著高于COPD组及对照组患者，提示并发VAP的COPD患者具有更高的炎症应激反应，相关炎症因子水平可能可作为诊断VAP的参考指标，ROC曲线也提示各因子诊断VAP的曲线下面积均大于0.6，进一步证实可能作为VAP诊断的参考指标。

综上所述，COPD合并VAP患者感染以革兰阳性菌感染为主，对多种药物均呈现耐药性，且伴有炎症因子水平的升高，临床可将炎症因子作为诊断参考指标。