小剂量艾司氯胺酮复合舒芬太尼在剖宫产中的应用及镇痛效果分析

汪曙光

剖宫产为非自然分娩方式，是挽救母婴生命健康，降低产妇与围产儿死亡率的有效手段。近年来国内开放二孩政策与产妇高龄化现象突出，剖宫产率逐年攀升，剖宫产术后镇痛问题急需解决[1]。剖宫产术后疼痛原因主要包括切口因素与子宫收缩，术后疼痛严重程度会对孕妇产后活动、母婴关系与母乳喂养带来不良影响，最终导致焦虑、抑郁等心理疾病[2]。目前临床上常用局部麻醉药物与阿片类药物治疗术后疼痛，舒芬太尼属于强效阿片受体激动药，镇痛功效强，托烷司琼是5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT3）受体拮抗剂，可抑制呕吐反应，两者联用镇痛效果良好，但易出现皮肤瘙痒等副作用[3]。艾司氯胺酮是静脉麻醉药物，镇痛作用快、麻醉效果短，能有效改善孕妇产后抑郁情绪[4]。基于此，本研究探讨小剂量艾司氯胺酮复合舒芬太尼应用在剖宫产术中的镇痛效果，内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年8月-2019年2月罗田县人民医院收治剖宫产孕妇400例，参照文献[5]《国际ERAS协会关于剖宫产术中护理指南》中剖宫产相关诊断标准：（1）产程因素：持续性枕横位、枕后位、活跃期停滞及胎头下降停滞。（2）临床检查B超确诊为单胎足月妊娠臀先露。纳入标准：（1）符合上述诊断标准；（2）年龄 21～37岁；（3）胎儿监护正常；（4）产前有系统围产保健；（5）孕周＞36周；（6）各项辅助检查均正常；（7）无其他高危妊娠因素；（8）美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为 1～2 级；（9）未使用其他镇痛药物。排除标准：（1）胎儿宫内窘迫及新生儿窒息；（2）子宫瘢痕孕妇；（3）糖尿病；（4）有子宫肌瘤、卵巢囊肿妇科疾病；（5）麻醉药物过敏；（6）术后出现其他并发症；（7）精神疾病病史。按照随机数字分类法分组，对照组200例，观察组200例。观察组：110例初产妇，90例经产妇；年龄 22～36岁， 平 均（28.23±2.34） 岁； 体 重 61～69 kg，平均（65.84±5.28）kg；孕周 37～41 周，平均（38.45±1.68）周。对照组：120例初产妇，80例经产妇；年龄21～34岁，平均（27.82±1.92）岁；体重 60～70 kg，平均（67.38±4.76）kg；孕周37～40周，平均（38.15±1.54）周。两组患者资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者已签署知情同意书，本研究获得医院伦理会审批。

1.2 方法

手术麻醉方案：运送两组产妇至手术室，连接仪器检测无创血压、血氧饱和度、心率、心电图，且静脉通路开放。均使用腰硬联合阻滞麻醉，在L2～3间隙穿刺入针，并灌注0.5%盐酸布比卡因注射液（安徽长江药业有限公司，国药准字H34020931，规格：5 ml∶37.5 mg）1.4～1.8 ml，控制麻醉平面低于T4以下水平，按术中需求间断硬膜外注射0.75%甲磺酸罗哌卡因（山西普德药业有限公司，国药准字 H20090270，规格：89.4 mg）3～4 ml，在手术结束前15 min，经硬膜外给予0.75%甲磺酸罗哌卡因2 ml，手术后将硬膜外导管拔除，静脉留置针输液管道相连镇痛泵（Ⅱ型一次性电子输注泵，购自江西奥格兰医疗器械有限公司），通过静脉和硬膜外自控镇痛。

术后镇痛方案：镇痛泵给药配伍，对照组使用枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20054172，规格：2 ml∶100 μg）3 μg/kg+注射用盐酸托烷司琼[海南灵康制药有限公司，国药准字 H20060287，规格：5 mg（按C17H20N2O2计）]10 mg。观察组使用枸橼酸舒芬太尼注射液2 μg/kg+注射用盐酸托烷司琼10 mg+盐酸艾司氯胺酮注射液（江西恒瑞医药股份有限公司，国药准字 H20193336，规格：2 ml∶50 mg）2 mg/kg。两组镇痛泵使用0.9%氯化钠注射液稀释为100 ml，静脉滴速2 ml/h，镇痛时间延续到术后48 h。

1.3 观察指标及评价标准

（1）参照疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分比较两组产妇术后2、4、6、12、24、48 h的术后疼痛程度。VAS评分中，0～10分表示疼痛的程度，0分代表无痛感，剧烈疼痛为10分[6]。（2）参照Ramsay镇静评分法比较两组产妇术后 2、4、6、12、24、48 h的术后镇静程度。Ramsay评分用1～6分代表镇静程度，1分代表患者烦躁、焦虑，2分代表安静，3分表示能听从指令但嗜睡，4分代表可唤醒的睡眠状态，5分代表睡眠状态，反应迟钝，只对强刺激有反应，6分代表深眠状态，无法唤醒[7]。（3）比较两组镇痛效果。显效为患者未出现不适感，牵拉脏器无反应，肌肉松弛度良好；有效为患者有轻微不适感，牵拉脏器有轻微反应，肌肉松弛；无效为患者疼痛感强烈，牵拉脏器反应剧烈，肌肉紧张。总有效=显效+有效。（4）比较两组抑郁情况。所有患者参照爱丁堡产后抑郁量表（Edinburgh postpartum depression scale，EPDS）进行评分，EPDS满分30分，心理健康：＜13分，抑郁状态：≥13分[8]。（5）记录两组产妇用药期间不良反应发生情况，如恶心呕吐、皮肤瘙痒、头晕等。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组术后疼痛度比较

观察组术后VAS量表2、4、6、12、24、48 h评分均低于对照组，观察组术后疼痛度低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组术后疼痛VAS评分比较[分，（±s）]

表1 两组术后疼痛VAS评分比较[分，（±s）]

组别 术后2 h 术后4 h 术后6 h 术后12 h 术后24 h 术后48 h观察组（n=200） 3.92±0.35 3.23±0.10 2.74±0.12 2.35±0.39 1.92±0.36 1.72±0.13对照组（n=200） 4.55±0.28 4.11±0.23 3.12±0.11 3.06±0.35 2.17±0.44 2.18±0.08 t值 19.878 49.622 33.012 19.161 6.219 42.618 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 两组镇静程度比较

观察组术后 2、4、6、12、24、48 h的 Ramsay镇静评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组术后Ramsay镇静评分比较[分，（±s）]

表2 两组术后Ramsay镇静评分比较[分，（±s）]

组别 术后2 h 术后4 h 术后6 h 术后12 h 术后24 h 术后48 h观察组（n=200） 3.22±0.43 3.12±0.37 2.98±0.28 2.78±0.41 2.61±0.55 2.34±0.57对照组（n=200） 2.80±0.55 2.60±0.45 2.56±0.37 2.40±0.46 2.36±0.48 2.11±0.41 t值 8.508 12.623 12.801 8.721 4.843 4.633 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.033 0.041

2.3 两组镇痛效果比较

观察组镇痛总有效率较对照组更高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组镇痛效果比较[例（%）]

2.4 两组不良反应发生率比较

观察组不良反应发生率较对照组更低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组不良反应发生率比较[例（%）]

2.5 两组抑郁情况比较

两组术前EPDS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术后EPDS评分均低于术前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组EPDS评分比较[分，（±s）]

表5 两组EPDS评分比较[分，（±s）]

组别 术前 术后 t值 P值观察组（n=200） 8.55±1.24 4.21±1.02 54.316 0.000对照组（n=200） 8.48±1.59 7.78±2.11 5.351 0.000 t值 0.491 21.543 P值 0.624 0.000

3 讨论

剖宫产是临床上针对异常分娩或高危妊娠产妇的常用助产方式，我国剖宫产率高达46%，产后疼痛成为亟待解决的问题[9]。剖宫产术后疼痛是由于机体组织损伤导致，是一种较复杂的生理反应，对产妇影响极大，如疼痛刺激会释放产妇体内活性物质，作用于血管平滑肌，致使心率加速，心肌耗氧度提高，加重心血管系统负担，影响呼吸系统与胃肠系统。有相关研究显示，严重疼痛会影响母婴关系与母乳喂养，且疼痛产生的应激反应会加重产妇恐惧、焦虑等情绪，致使产后抑郁发病率上升[10]。术后及时镇痛会减小产妇术后应激反应，促进恢复过程。目前，临床多采用硫酸镁、局部麻醉药或阿片类药物等作用机制不同的镇痛药物，药物协同作用增强，但会产生呼吸抑制、瘙痒等不良反应。因产妇产后需要保持意识清醒，以便正常行动，对药物安全性要求比较高，故术后镇痛药的选择具有特殊性。

目前剖宫产术后镇痛最常见方法是静脉自控镇痛，经静脉输液管与电子自控镇痛泵相连接，自行注射镇痛药物，是比较可靠有效的镇痛方法。舒芬太尼属芬太尼衍生物，具有特异性强、持续作用时间长、麻醉起效时间快和脂溶性高等特点，是一种高选择阿片受体激动剂，舒芬太尼或吗啡可在蛛网膜下腔和硬膜外腔使用作为静脉镇痛的补充，镇痛功效强[11]。张海波[12]研究显示，舒芬太尼术后镇痛效果高于芬太尼5倍以上，但舒芬太尼镇痛效果同应用剂量呈正相关，药剂用量还与呼吸抑制密切相关，存在轻微副作用，临床常用舒芬太尼剂量可导致患者发生瘙痒、呼吸不畅等不良反应。本研究结果显示观察组VAS量表评分低于对照组，术后不同时间疼痛度低于对照组，镇痛总有效率高于对照组，表明加用小剂量艾司氯胺酮后术后疼痛感更低。艾司氯胺酮是有镇痛作用的静脉麻醉药物，通过阻滞N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体来发挥镇痛作用，阻拦释放突触前膜谷氨酸盐，突触后膜镁离子浓度上升，NMDA受体通道关闭，痛觉敏感度被减少，发挥抗阿片类药物引发的痛觉过敏作用，镇痛效果明显[13]。廖强等[14]曾在研究中指出，舒芬太尼复合氯胺酮用药能有效改善产妇呼吸抑制症状，增强术后血氧饱和度，缓解产妇术后抑郁情绪。本研究结果显示，两组EPDS评分均较产前更低，且观察组较对照组明显更低，与研究结论相符，表明使用小剂量艾司氯胺酮能减少产妇术后抑郁情绪，阻断NMDA受体，促使合成脑源性神经营养因子，激活哺乳动物雷帕霉素靶蛋白信号通路，在极短时间内明显改善抑郁现象。陈静[15]曾在研究中指出，氯胺酮复合舒芬太尼镇痛效果显著且副作用小。本研究中对照组不良反应发生率明显高于观察组，Ramsay镇静评分明显低于观察组，同研究结果一致，两组患者出现不良反应与舒芬太尼激动μ受体有关，药物镇痛起效时胃肠道蠕动减少，需给予止吐药物改善症状，加用小剂量氯胺酮副作用更小，安全性较高。

综上所述，小剂量艾司氯胺酮复合舒芬太尼有效缓解剖宫产术后疼痛，镇痛疗效显著，不良反应少，减轻术后抑郁情绪，值得大范围推广。