80例胆道感染患者结石成分及感染菌群临床研究

陈 杰 石秀全 黄敬宇 朱 杰 刘玉龙

胆总管结石仍然是影响全世界的严重健康问题，由不同成分组成的结石，具有不同比例的胆固醇和胆红素。除了少量的胆固醇外，黑色和棕色的结石还含有大量的胆红素。在胆汁中发现的三种主要脂质是胆汁酸、胆固醇和磷脂，FTIR光谱已广泛应用于各种生物分子的结构研究，有助于分析结石中不同成分，对胆总管结石分类。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取本医院2019年6月-2020年12月收治的胆石症伴胆道感染患者为研究对象，其中颍北地区40例，颍南地区40例。

1.2 纳入及排除标准 ①纳入标准：临床确诊胆总管结石的标本（排除胆囊或胆总管恶性肿瘤的患者）；可耐受腹腔镜下胆总管切开取石术(或开腹胆总管切开取石术）；无抗生素过敏史，且胆汁培养为阳性结果的标本；了解本项目内容及风险，愿意参加，并签署知情同意书。②排除标准：影像学检查未发现胆总管结石；既往有胆道手术史；因各种原因未能完成本项目，或自愿退出该项目。

1.3 手术方式 患者行腹腔镜下胆总管切开取石术或开腹胆总管切开取石术，用注射器收取胆汁约5 mL，用无菌培养管蘸取胆汁后，送检验科培养。

1.4 结石成分、细菌鉴定及药敏分析 傅立叶变换红外（FTIR）光谱已被确立为快速评估胆结石成分的一种手段，使用来自制造商的对照光谱，并获得额外光谱用于分析级胆固醇、胆红素、胆红素钙样品。在通过Biorad Win-IR软件（2.04版）分析后，根据FTIR光谱确定结石成分。胆汁标本在35 ℃恒温孵育箱培养，术中胆汁样本在液体培养基和常规固体生长培养基中培养18～48 h，通过Maldi TOF质谱分析鉴定细菌分离物，并使用自动微量稀释法确定抗生素抗性，通常72 h内反馈结果。

2 结 果

2.1 细菌分布情况分析 革兰阴性菌共检出66株(占82.5%)，革兰阳性菌 14株(占17.5%)，样本总数为80例。见表1。

表1 胆汁培养常见细菌分布情况分析

2.2 耐药性分析 革兰阴性菌中大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌对头孢他啶、头孢曲松较敏感，革兰阳性菌中粪肠球菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌对左氧氟沙星及环丙沙星敏感，见表2。

表2 主要革兰阴性菌和革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率分析

2.3 地区差异及结石类型和细菌分布情况分析 颍北地区和颍南地区胆石症伴胆道感染患者，主要结石类型为混合型结石，分别占比85%，87.5%。细菌类型以革兰阴性菌，大肠埃希菌为主，头孢他啶或头孢西丁疗效较好，两地区间差异不明显，优先选用三代头孢菌素，见表3及表4。

表3 颍上南北地区常见细菌分布及主要结石类型

表4 结石类型与主要细菌分型分类表

3 讨 论

3.1 胆结石形成及感染的原因 常见的结石包含胆固醇胆结石，胆色素结石和混合型胆结石，混合型胆结石占80%以上[1]。混合型结石多由于导管内淤滞和胆汁中细菌长期定植。有时结石会卡住胆总管，并引起阻塞和黄疸。当结石移至胆管远端壶腹，胰腺管压力升高以及胰腺酶原位活化，可能导致急性胆结石性胰腺炎。胆石症的发展通常与胆汁代谢异常密切相关，包括异常浓度的胆红素和卵磷脂水平。

3.2 胆汁病原菌的分布特点 一项针对胆结石疾病研究发现，常见的细菌包括大肠杆菌、克雷伯菌和肠球菌。如果不加以治疗，则急性结石性胆管炎可能会进展为弥漫性腹膜炎或脓毒血症。病因通常是受多因素影响，根据治疗时机的不同，死亡率超过50%[2]，胆汁的细菌感染多由于病原体从胃肠道的迁移而引起[3]。此外，胆道结石会影响正常的生理功能及结构，导致胆道内病原菌繁殖，感染症状加重，出现感染性休克，危及生命。

3.3 抗菌药物的选择 急性胆道感染是一种危及生命的疾病，通常由胆道系统阻塞、病原体迁移、Oddi括约肌功能不全等导致。目前缺乏抗生素治疗的标准化建议及治疗方案，通常参考传统经验性方案。急性胆道感染出现病情加重，可导致脓毒血症和死亡[4]。胆汁培养的常规收集有助于检测当前的细菌耐药率，对患者的临床诊疗提供参考，以便了解当地细菌耐药率，制定抗生素管理策略；结合其他研究中胆汁标本中病原体的分布[5]，分析当前的病原体概况和胆汁中病原体的耐药模式，以便在抗生素耐药性增加时，优化抗生素的使用[6]。此外，胆道梗阻、免疫缺陷或先前的胆道干预，也会影响抗生素的选择。从全国范围来看，胆道感染病原菌与肠道正常寄生菌的种类基本一致，革兰阴性菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等为主，革兰阳性菌以粪肠球菌、屎肠球菌等为主[7]。这些差异也体现出患者胆汁中的病原菌分布及构成受地域、环境等因素的影响。

本研究中获得的胆汁微生物学结果，与他人研究的胆汁标本中发现的微生物分布相似。头孢他啶作为第三代头孢菌素的常用药，对大多数β-内酰胺酶具有高度稳定性，抗菌谱更广，对革兰氏阴性菌作用明显，对革兰氏阳性菌作用较弱，且对铜绿假单胞菌作用极强，静脉滴注后迅速广泛分布于体内组织及体液中，主要以高度活性原型药物随尿液排出。颍北地区和颍南地区收集到的资料中，细菌类型以革兰阴性菌、大肠埃希菌为主，头孢他啶或头孢西丁疗效较好，两地区间差异不明显，优先选用三代头孢菌素，抑制细菌细胞壁的合成，起到快速抗菌作用，这与国内经验性治疗相似，符合实际情况，两地区结石类型以混合型结石常见。随着颍上地区经济条件提高，人民群众的生活水平得到极大改善，本地人民饮食偏喜肉类和甜食，“三高”及胆石症发病率也相对较高[8]，而水果及膳食纤维的摄入，能够减少胆结晶形成;延缓胆结石发生的风险。

综上所述，颍上县地区胆道感染患者以大肠埃希菌为主，南北差异不明显。当然，患者的地域分布和细菌耐药情况还需要更多的项目来统计分析，未来的研究还应考虑优化抗生素的药代学和药理学，改造或合成新型抗生素，减少副作用，降低耐药性，对微生物病原体的检测分型更加仔细和准确，以提供更优质的治疗方案。