痛风急性发作期中医证候特征的临床研究

刘明岭， 陈靖雯， 何家颖， 刘敏莹， 徐强， 林昌松

（广州中医药大学第一附属医院风湿病科，广东广州 510405）

急性痛风性关节炎是由多种原因引起的嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍，导致血尿酸水平升高，尿酸盐沉积在关节组织而诱发急性炎症反应的一种疾病。其临床表现为关节红、肿、热、痛，发作部位以双足第一跖趾关节为最常见，也可累及膝、踝、肘、手指等关节。该病起病急骤，疼痛剧烈，男性发病比例高于女性，对患者的工作、生活影响较大[1]。中医药在痛风急性发作治疗中具有疗效显著、安全性高的优势，开展中医在痛风急性发作期的临床研究有重要价值。痛风急性期的中医病因病机以湿热瘀痹阻关节最为常见[2]。中华人民共和国中医药行业标准《中医内科病证诊断疗效标准》[3]中将痛风发作期的证型分为湿热蕴结与瘀热阻滞2型。本研究从痛风急性发作的常见病机出发，探讨其中医病机的特点，以期为该病的辨证论治提供指导依据。现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组收集2019年3月至2021年3月在广州中医药大学第一附属医院风湿病科住院治疗的痛风性关节炎急性发作患者，共80例。根据中医辨证分型，将患者分为湿热蕴结证组和瘀热阻滞证组，每组各40例。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照中华人民共和国中医药行业标准《中医内科病证诊断疗效标准》[3]中有关痛风性关节炎的诊断标准：（1）多以单个趾指关节，卒然红肿疼痛，逐渐痛剧如虎咬，昼轻夜甚，反复发作，可伴发热、头痛等症。（2）多见于中老年男子，可有痛风家族史。常因劳累、暴饮暴食、吃高嘌呤食物、饮酒及外感风寒等诱发。（3）初起可单关节发病，以第一跖趾关节为多见；继则足踝、跟、手指和其他小关节出现红肿热痛，甚则关节腔可渗液；反复发作后，可伴有关节周围及耳廓、耳轮及趾、指骨间出现“块瘰”（痛风石）。（4）血液及尿液的尿酸增高，发作期白细胞总数可增高。（5）必要时作肾B 超探测和尿常规、肾功能等检查，以了解痛风后肾病变情况。X 线摄片检查可提示软骨缘邻近关节的骨质有不整齐的穿凿样圆形缺损。

1.2.2 中医辨证标准 参照中华人民共和国中医药行业标准《中医内科病证诊断疗效标准》[3]中有关痛风的证候分类标准。（1）湿热蕴结证：下肢小关节卒然红肿热痛、拒按，触之局部灼热，得凉则舒，伴发热口渴，心烦不安，溲黄。舌红，苔黄腻，脉滑数。（2）瘀热阻滞证：关节红肿刺痛，局部肿胀变形，屈伸不利，肌肤色紫暗，按之稍硬，病灶周围或有块瘰硬结，肌肤干燥，皮色暗黧。舌质紫暗或有瘀斑，苔薄黄，脉细涩或沉弦。

1.3 纳入标准①符合上述痛风性关节炎诊断标准；②年龄在18～65岁之间，性别不限；③本次就诊为急性起病，病程在48 h 内；④自愿参加本研究并配合相关检查的患者。

1.4 排除标准①近3 个月内使用过抗生素、益生菌等治疗的患者；②合并有急性感染和严重心脑血管疾病、严重肝肾功能损害的患者；③妊娠期或哺乳期妇女；④患有精神疾病，或依从性差，不能配合相关检查的患者。

1.5 研究方法

1.5.1 临床证候信息提取 根据《中医病证诊断疗效标准》[4]及《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]设计病例信息记录表，收集患者的性别、年龄、体质量、体质量指数（BMI）、身高、既往病史、痛风病史、症状、体征、中医舌脉等临床证候信息。观察湿热蕴结证与瘀热阻滞证患者的关节痛特点及中医脉症分布特征的差异。

1.5.2 炎症指标测定 检测患者血沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、血小板计数（platelet count，PLT）、D-二聚体（D-Dimer）等炎症指标。ESR的测定采用仪器法，正常值参考范围：0～20 mm/h；CRP 的测定采用散射比浊法，正常值参考范围：0～8 mg/L；PLT 的测定采用流式细胞法，正常值参考范围：100～300 × 109/L；血浆D-Dimer 的测定采用免疫比浊法，正常值参考范围：0～0.55 mg/L。观察湿热蕴结证与瘀热阻滞证患者的炎症指标的差异。

1.6 统计方法使用SPSS 25.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料以均数± 标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率或构成比表示，组间比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者一般资料比较表1～表2结果显示：与瘀热阻滞证比较，湿热蕴结证患者的年龄较大，病程较长，BMI较高，差异均有统计学意义（P＜0.01），而2组患者的性别和合并疾病比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 2组痛风性关节炎急性发作患者的一般资料比较（1）Table 1 Comparison of general data in the two groups of patients with acute attack of gouty arthritis（1）（±s）

表1 2组痛风性关节炎急性发作患者的一般资料比较（1）Table 1 Comparison of general data in the two groups of patients with acute attack of gouty arthritis（1）（±s）

①P＜0.01，与瘀热阻滞证组比较

组别湿热蕴结证组瘀热阻滞证组P值例数/例4040年龄/岁58.4±12.8①52.9±13.4＜0.01 BMI/（kg·m-2）26.3±1.6①25.8±1.5＜0.01病程/个月212.4±120.0①103.4±38.9＜0.01

表2 2组痛风性关节炎急性发作患者的一般资料比较（2）Table 2 Comparison of general information in the two groups of patients with acute attack of gouty arthritis（2） [例（%）]

2.2 2组患者关节痛特点比较表3～表4结果显示：与瘀热阻滞证比较，湿热蕴结证患者的关节肿痛数目较多、肘关节受累较明显，差异均有统计学意义（P＜0.01）；而2组患者的关节痛发作天数、关节痛视觉模拟量表（VAS）评分、皮色发红、皮温升高及合并痛风石情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表3 2组痛风性关节炎急性发作患者关节痛特点比较（1）Table 3 Comparison of arthralgia characteristics between the two groups of patients with acute attack of gouty arthritis（1） （±s）

表3 2组痛风性关节炎急性发作患者关节痛特点比较（1）Table 3 Comparison of arthralgia characteristics between the two groups of patients with acute attack of gouty arthritis（1） （±s）

①P＜0.01，与瘀热阻滞证组比较

组别湿热蕴结证组瘀热阻滞证组P值例数/例4040发作天数/d 5.1±1.94.6±1.50.120关节痛VAS评分/分85.3±7.185.4±4.20.780关节肿痛数目/个6.3±4.1①1.8±0.60.009

表4 2组痛风性关节炎急性发作患者关节痛特点比较（2）Table 4 Comparison of arthralgia characteristics between the two groups of patients with acute attack of gouty arthritis（2） [例（%）]

2.3 2组患者中医脉症分析表5～表7结果显示：湿热蕴结证与瘀热阻滞证比较，湿热蕴结证患者的口苦、舌红、苔黄腻、脉滑较突出，而瘀热阻滞证患者的舌质暗、脉细涩较明显，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。

表5 2组痛风性关节炎急性发作患者中医证候分布情况比较Table 5 Comparison of the distribution of TCM symptoms in the two groups of patients with acute attack of gouty arthritis [例（%）]

表7 2组痛风性关节炎急性发作患者脉象分布情况比较Table 7 Comparison of pulse manifestations in the two groups of patients with acute attack of gouty arthritis [例（%）]

2.4 2组患者炎症指标分析表8结果显示：湿热蕴结证与瘀热阻滞证比较，湿热蕴结证患者的ESR、CRP、D-Dimer 升高更明显，而瘀热阻滞患者的PLT升高更明显，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表8 2组痛风性关节炎急性发作患者的炎症指标比较Table 8 Comparison of the levels of inflammatory indicators in the two groups of patients with acute attack of gouty arthritis （±s）

表8 2组痛风性关节炎急性发作患者的炎症指标比较Table 8 Comparison of the levels of inflammatory indicators in the two groups of patients with acute attack of gouty arthritis （±s）

①P＜0.01，与瘀热阻滞证组比较

组别湿热蕴结证组瘀热阻滞证组P值例数/例4040 ESR/（mm·h-1）91.3±37.5①40.6±13.8＜0.01 CRP/（mg·L-1）162.2±75.4①71.3±35.2＜0.01 PLT/（×109·L-1）305.5±73.0①335.0±61.5＜0.01 D-Dimer/（mg·L-1）2.7±1.3①1.3±0.5＜0.01

3 讨论

表6 2组痛风性关节炎急性发作患者舌象分布情况比较Table 6 Comparison of tongue manifestations in the two groups of patients with acute attack of gouty arthritis [例（%）]

痛风属于中医“痹证”范畴，病名源自朱丹溪的《格致余论·痛风论》：“彼痛风者，大率因血受热，已有沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风，寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛。”关于其病机，《证治汇补》曰：“热盛则痛，湿胜则肿”；《景岳全书·脚气》曰：“湿壅下焦，寒与湿邪相结郁而化热，停留肌肤……病变部位红肿潮热，久则骨蚀”。可见，湿热瘀浊是引起痛风急性发作的主要病因病机。《黄帝内经》认为：“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热”，故有关节红肿热痛。本研究提示的舌质红、苔黄腻、舌质暗、脉滑数等，皆为湿热瘀阻之象，与多数学者的研究基本一致[6]。

痛风急性发作期以湿热蕴结及瘀热阻滞为主要病机，病性多属热、属实。湿热蕴结证患者的关节肿痛个数较多，口苦、舌红、苔黄、脉滑较明显，说明热象突出。热性炎上，故上肢关节受累较多。从舌质暗、脉细涩可以看出，瘀热阻滞证患者以血瘀为主，热象较轻，关节肿痛数目较少。相比于湿热蕴结证，瘀热阻滞证的收集病例时间较长，可见临床相对较少见。国医大师朱良春认为痛风以中老年多见，形体丰腴者居多，或有饮酒史、喜进肥甘膏梁者[7]。这与本研究提示的湿热蕴结证患者的平均年龄偏大、体质量指数偏高的结论一致。

痛风急性发作是多种炎症介质参与的炎症反应过程，临床上常伴随着炎症指标升高。本研究发现，无论是湿热蕴结证患者，还是瘀热阻滞证患者，其ESR、CRP水平均明显升高，但湿热蕴结证患者的炎症指标较瘀热阻滞证高，说明湿热蕴结证患者的关节炎症更明显，其原因考虑与湿热蕴结证患者受累关节数更多、膝关节受累更突出、发热比例更高有关。本研究还发现，2组患者的PLT、D-Dimer水平也明显高于正常值，但临床中并未见血栓形成，考虑与炎症相关。D-Dimer水平升高在湿热蕴结证明显，考虑与该组患者的炎症水平更高有关。PLT水平以瘀热阻滞组升高更明显，考虑PLT 升高可能与中医“瘀”的关系更密切有关。ESR、CRP水平作为传统的炎症指标，在痛风性急性发作期明显升高，反映了患者的炎症反应程度[8]。有多项研究[9-11]表明，PLT、D-Dimer水平与痛风急性炎症密切相关，参与了炎症反应过程。

本研究揭示了痛风急性期不同证型的临床特征，对于中医辨证有一定的指导意义。湿热蕴结证多见于中老年体胖、病程长的患者，临床表现为热像明显，关节肿痛数目多且上肢关节易受累，炎症指标更高；而瘀热蕴结证以血瘀征象突出，炎症较轻。但本研究纳入的病例均为住院患者，一般关节肿痛较严重，且纳入的样本量偏小，故研究结果可能存在偏倚。后续研究将扩大病例收集范围，如从门诊、急诊和社区中收集更多的痛风急性发作患者，以减少偏倚。